home

 

borstkanker - mammacarcinoom

register

 

vormen van kanker

mammacarcinoom

ten

 

 

 

  Borstkanker of mammacarcinoom is een vorm van kanker die uitgaat van het melkklierweefsel in de borst. Het is de meest voorkomende soort kanker bij vrouwen: 22 procent van alle kankers bij vrouwen. Jaarlijks treft het wereldwijd ongeveer 1 miljoen vrouwen.
In BelgiŽ en Nederland krijgt ťťn op de negen vrouwen borstkanker. Ter vergelijking: in de VS is dat 1 op de 8. Onder vrouwen tussen 30 en 59 jaar is het de meest voorkomende doodsoorzaak. Ten onrechte wordt soms verondersteld dat vrouwen bij wie geen borstkanker in de familie voorkomt een laag risico lopen. Het grootste deel (circa 75%) van de nieuwe gevallen van borstkanker wordt vastgesteld bij vrouwen bij wie de ziekte niet in de familie voorkomt.

Omdat mannen ook een kleine hoeveelheid borstklierweefsel bezitten, kunnen zij ook borstkanker krijgen, al komt dat wel veel minder vaak voor. De kans dat een man borstkanker ontwikkelt is ongeveer 1 op 100.000 per jaar. In het hele leven is dat ongeveer 1:1000, honderdmaal minder vaak dan vrouwen.

Ontstaan
Borstkanker wordt veroorzaakt door afwijkingen in het DNA, mutaties die ervoor zorgen dat een cel (in dit geval een cel in de borst) ongecontroleerd gaat delen en groeien. Typerend voor kanker is dat de kankercellen hierbij ook het omringende, normale weefsel wegduwen, verdrukken en hinderen, en dat de cellen uiteindelijk kunnen uitzaaien naar andere plaatsen in het lichaam, waar ze uitzaaiingen (metastasen) gaan vormen.
De ontwikkeling van gewone cel naar kankercel is een proces met verschillende stadia. Risicofactoren beÔnvloeden de kans dat een gewone borstcel zich uiteindelijk zal ontwikkelen tot kankercel.

Risicofactoren
  • Leeftijd
    De kans op borstkanker wordt voor een belangrijk deel bepaald door de leeftijd, vrouwen op hogere leeftijd hebben een grotere kans op borstkanker.
  • Hormonale invloeden
    • Bij borstkanker is ook een belangrijke rol weggelegd voor hormonale invloeden. Een vrouw loopt meer risico op borstkanker:
    • bij vroege menarche (eerste menstruatie 12 jaar of jonger);
    • bij late menopauze (55 jaar of ouder);
    • als zij op late leeftijd voor het eerst zwanger werd (ouder dan 35 jaar) of nooit zwanger was;
    • bij geen of zeer kortdurend borstvoeding geven. Langdurig borstvoeding geven (tussen 4 en 12 maanden) kan de kans op borstkanker bij westerse vrouwen met 22% verlagen;
    • bij gebruik van de anticonceptiepil ('de pil'): 24% verhoogd risico, 1-4 jaar gestopt: 16% verhoogd risico, 5-9 jaar gestopt: 7% hoger risico;
    • als zij langer dan vier jaar hormoonvervangingstherapie gebruikt voor klachten tijdens de menopauze; dit verhoogt het risico met 20-40%, bij een preparaat met oestrogeen en een progestageen is dit veel hoger: 90-210%;
    • bij overgewicht na de menopauze (vetweefsel produceert namelijk vrouwelijke hormonen) geschatte verhoging van het risico 30-50%.
  • Erfelijke invloed
    Bij slechts 5% van de borstkankergevallen spelen erfelijke factoren een rol. Als borstkanker in de familie voorkomt, is de kans op het krijgen van borstkanker verhoogd. Wanneer borstkanker bij ťťn eerstegraads verwant voorkomt (meestal dus bij de moeder, een zus of een dochter), heeft een vrouw tweemaal zoveel kans dat zij ook borstkanker zal krijgen (dus circa 20% kans in plaats van de normale 10% kans).
    BRCA1 (op chromosoom 17) en BRCA2 (op chromosoom 13) zijn twee borst- en eierstokkanker genen. Een vrouw met een mutatie (afwijking) in BRCA1 heeft een kans van 87 procent om borstkanker te krijgen voor haar 70e. Wanneer in een familie meerdere vrouwen op jongere leeftijd borstkanker krijgen, kan men onderzoek doen naar mutaties in deze genen. Hiervoor verwijst de huisarts of oncoloog familieleden door naar de polikliniek van de afdeling Klinische Genetica (in BelgiŽ een Centrum voor Menselijke Erfelijkheid) van een ziekenhuis. In geval van een mutatie in BRCA1 of BRCA2 is het preventief verwijderen van de borsten een optie.
  • Geografische verschillen
    Een westerse vrouw heeft vier keer meer kans op borstkanker dan een vrouw uit Afrika of AziŽ
  • Overige risicofactoren
    • Vlees in zijn algemeenheid, maar vooral rood vlees ((bijvoorbeeld alle rund-, kalfs-, varkens- en lamsvleessoorten) en verwerkt vlees (ham, salami, bacon, leverpatť etc.) verhoogt het risico op borstkanker. Een belangrijke kankerpromotor in rood vlees is waarschijnlijk het heem-ijzer.
    • Alcohol. Naarmate er meer alcohol wordt geconsumeerd, stijgt het risico op borstkanker. Alcohol heeft een verhogend effect op de androgeen en oestrogeenniveaus in het bloed.
    • roken
    • bepaalde soorten straling op het borstweefsel vergroten ook de kans op borstkanker. Ook de straling waaraan wordt blootgesteld bij mammografie bij het screenen op borstkanker kan het risico op borstkanker verhogen. Om deze reden moet voorzichtig met deze vorm van diagnostiek worden omgegaan.
    • Het ondergaan hebben van een abortus of een miskraam blijkt geen invloed te hebben op de kans op borstkanker.
    • Onvoldoende lichamelijke activiteit. Lichaamsbeweging kan het borstkankerrisico verminderen door een oestrogeenverlagend effect. De schattingen van de risicoreductie door lichaamsbeweging lopen uiteen van 20 tot 80 procent. Hoewel het effect is gevonden voor vrouwen van iedere leeftijd, lijkt er een extra beschermende invloed te zijn van lichaamsbeweging gedurende de adolescentie en jonge volwassenheid (12-24 jaar).
    • Onvoldoende inname omega 3-vetzuren: Onder vrouwen die gedurende een periode van 10 jaar visoliecapsules gebruikten, blijkt het risico op een ductaal carcinoom, de meest voorkomende vorm van borstkanker met 32% verminderd te zijn. Een hoge consumptie van transvetzuren gaat juist gepaard met een hoger risico op borstkanker.
    • Ontregelde slaap: Uit een meta-analyse uit 2005 blijkt een verhoogd risico op borstkanker voor vrouwen die 's nachts werken of in ploegendienst draaien.

Symptomen
Meestal is de eerste klacht een voelbare knobbel in de borst, die meestal niet pijnlijk is. Soms kan er uitvloed uit de tepel bestaan (al dan niet bloederig), of is een tepel ingetrokken die dat normaal niet was. Het eerste teken van borstkanker kan soms ook een verandering van de huid van de borst of bij de tepel zijn (plotseling ontstane sinaasappelhuid van de borst of een zweertje). Knobbels onder de oksel kunnen op uitzaaiingen in de lymfeklieren (lymfkliermetastasen) duiden. Wanneer een knobbel in de borst gevoeld wordt, is de kans op kwaadaardigheid groter wanneer de huid boven de knobbel ingetrokken is, wanneer de knobbel vastzit aan de huid of aan de onderlaag (niet beweeglijk is), en wanneer de knobbel slecht afgrensbaar aanvoelt en een grillige vorm heeft.
Wanneer iemand een dergelijke klacht heeft, is het altijd het beste om naar de huisarts te gaan. Vaak blijkt er een goedaardig probleem te zijn, maar de huisarts is degene die dit het beste kan beoordelen. De beoordeling van dergelijke knobbels is soms moeilijk en zekerheid is vaak pas met andere onderzoeken (mammografie, echo-onderzoek, biopsie) te krijgen.
Met een mammografie die gedaan wordt in het kader van bevolkingsonderzoek, of vanwege een verhoogd risico op borstkanker, worden tegenwoordig ook borsttumoren gevonden die verder nog geen klachten gaven.

Vroege ontdekking
Hoe eerder ontdekt wordt dat iemand borstkanker heeft, hoe beter de behandelingsmogelijkheden zijn en hoe hoger de kans op overleving. Vroege ontdekking is dus belangrijk.

  • Zelfonderzoek
    Lange tijd werd vrouwen geadviseerd regelmatig zelf hun borsten grondig en systematisch te onderzoeken. Door maandelijks zelfonderzoek van de borsten zou borstkanker vroeger opgespoord kunnen worden. Zo was het advies bij vrouwen die nog menstrueren dat het verstandig was dit onderzoek ongeveer een week na de menstruatie te doen, omdat borsten vůůr de menstruatie enigszins gezwollen en pijnlijk kunnen zijn. Wanneer men de borsten maandelijks zou onderzoeken, zou men ook weten hoe de borsten "normaal" aanvoelen, en sneller doorhebben, of er iets veranderd is.
    Er zijn nieuwe inzichten omtrent dit zelfonderzoek. Gebleken is dat zelfonderzoek van borsten wel goed is, maar dat het de kans om aan borstkanker te overlijden niet verkleint. Het levert geen gezondheidswinst op omdat vrouwen afwijkingen niet eerder ontdekken als ze maandelijks hun borsten onderzoeken. Bij het douchen, insmeren of voor de spiegel staan ontdekken vrouwen afwijkingen meestal vanzelf. Maandelijks systematische en grondig zelfonderzoek is daar niet voor nodig.
    Er is geen onderzoek dat aantoont dat maandelijks zelfonderzoek van de borsten de kans kan verkleinen om aan borstkanker te overlijden. Vrouwen die wel regelmatig zelfonderzoek doen, hebben juist een grotere kans om onnodige ingrepen te ondergaan, omdat zij soms te veel voelen waardoor zij onnodig ongerust worden en medische hulp zoeken.
  • Bevolkingsonderzoek
    In Nederland is er een bevolkingsonderzoek waarbij alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar elke twee jaar onderzocht worden op borstkanker. In BelgiŽ bestaat dit onderzoek eveneens tweejaarlijks voor alle vrouwen tussen 50 en 69 jaar. Dit gebeurt door het maken van een rŲntgenfoto van de borsten, een mammogram. De bedoeling hiervan is borstkanker in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen.
    Bij vrouwen met een genetische of familiaire predispositie voor borstkanker geeft de straling die wordt opgelopen bij de mammografie een significant hoger risico op borstkanker. Om deze reden moet bij deze groep extra voorzichtig omgegaan worden met mammografie, met name wanneer zij nog jong zijn.
    Het komt echter ook vaak voor, dat vrouwen na zo'n routinematige foto nog eens terug moeten komen voor nader onderzoek, omdat er een afwijking lijkt te zijn. Uiteindelijk kan dan blijken dat de vrouw toch geen borstkanker heeft en dat alle angst en ongerustheid "voor niets" is geweest. 

Diagnose
Hoewel er met een lichamelijk onderzoek, een mammografie, een echo en/of een biopsie vaak al een zeer groot vermoeden op borstkanker kan bestaan, kan de definitieve diagnose pas gesteld worden door de patholoog, wanneer deze borstweefsel dat meestal door een operatie is weggehaald, onder de microscoop kan beoordelen.
Door onderzoek van de patiŽnt en van de tumor wordt de borsttumor ingedeeld in een bepaalde soort en categorie, en wordt het stadium van de borstkanker bepaald. Dit is belangrijk, om een mededeling te kunnen doen over de prognose en om te bepalen, welke behandeling noodzakelijk is.
De patholoog kan bovendien enige speciale kleuringen doen van het weggehaalde weefsel, waardoor bepaald kan worden, of er speciale behandelingsmogelijkheden zijn, zoals hormoontherapie of immunotherapie. Ook zijn er sinds kort op microarray gebaseerde testen op de markt die de arts kunnen helpen bij de behandelingskeuze.

Soort borstkanker
Er bestaan verschillende soorten borstkanker, die ontstaan uit verschillende cellen.

  • Ductaal carcinoma in situ (DCIS, 2,5%). Non-invasieve of in-situtumoren blijven in eerste instantie beperkt tot het klierweefsel van de borst.
  • Lobulair carcinoma in situ (LCIS, 2,5%). Bij kanker die ontstaat in een melkklier spreekt men van een lobulair carcinoom.
  • Invasief ductaal carcinoom (85%)
  • Invasief lobulair carcinoom (10%)

En zeldzamer:

  • Ziekte van Paget (3%)
  • Mucineus infiltrerend of Colloid carcinoom (2%)
  • Tubulair carcinoom (1,2%)
  • Inflammatoir carcinoom (Mastitis carcinomatosa 1%)
  • Phyllodes tumor (<1%)

Hormoongevoeligheid / bijzondere kenmerken
De patholoog kan bepalen, of een tumor snel groeit (dan zijn er veel celdelingen te zien) of niet. Ook kan de patholoog zien, hoeveel de tumorcellen nog lijken op de oorspronkelijke borstcellen, met andere woorden hoe goed of slecht de cellen gedifferentieerd zijn. Slechte differentiatie en een snelle groei zijn ongunstig. De patholoog kan ook van elke tumor bepalen, of deze hormoongevoelig is (dan zijn er op de kankercellen receptoren te vinden voor de vrouwelijke hormonen oestrogeen en progesteron). Wanneer een tumor nog hormoongevoelig is, is dit in principe goed nieuws, omdat het onderdrukken van de vrouwelijke hormonen dan de groei van de tumor kan remmen. Hiervoor bestaan medicijnen.
Verder kan er getest worden op de Human Epidermal Growth Factor receptor-type 2 (HER2, ook wel aangeduid met HER2/neu of ErbB-2). Deze receptor is een eiwit dat voorkomt op de celmembraan, als hier te veel van is heeft deze cel een groeivoordeel. Bij de aanwezigheid van deze receptor is de prognose minder goed, omdat deze soort tumoren agressiever is. Er bestaat wel een medicijn, trastuzumab (Herceptinģ) dat op deze receptor aangrijpt, waardoor ook dit soort kankercellen geremd kan worden.

Behandeling
Het is gebruikelijk dat vrouwen met borstkanker een combinatie van de hieronder genoemde behandelmethoden krijgen. De keuze en de volgorde van de verschillende behandelingen is onder meer afhankelijk van de kenmerken van de tumor, het stadium van de ziekte en van de leeftijd waarop borstkanker wordt geconstateerd. Op het moment dat er uitzaaiingen zijn aangetroffen in botten, longen, lever, hersenen en in zeldzame gevallen eierstokken, is de patiŽnt ongeneeslijk geworden. Dat betekent dat behandelingen het leven nog wel kunnen verlengen, maar de patiŽnt zal niet meer genezen en uiteindelijk met of aan borstkanker komen te overlijden.

  • Operatie
    Bij de meeste patiŽnten met borstkanker is het noodzakelijk om de tumor chirurgisch te verwijderen. Bij redelijk kleine tumoren (stadium Tis, T1 en T2) kan men meestal kiezen tussen een borstsparende operatie (lumpectomie), waarbij alleen de tumor en een klein gebied eromheen weggehaald wordt, of een totale verwijdering van de borst (mastectomie). Bij grotere tumoren is er helaas soms geen keuze meer en moet de hele borst verwijderd worden. In het geval de tumor niet operabel is (te groot of ingegroeid in de borstwand), zal er vaak neo-adjuvante chemotherapie gegeven worden. Neo-adjuvant betekent dat het voorafgaand aan de operatie gegeven wordt, met als doel om de tumor kleiner te maken. Ook de losse, circulerende kankercellen worden hiermee aangepakt zodat de kans wordt verkleind dat de ziekte terugkomt.
  • Lymfeklieronderzoek tijdens de operatie
    De lymfeklieren in de oksel bij de aangedane borst moeten meestal onderzocht worden door de patholoog, omdat hierin mogelijk kleine uitzaaiingen te vinden zijn, die men met het blote oog of met rŲntgenfoto's of echo's niet kan vaststellen. Vaak wordt hiervoor tijdens de operatie een schildwachtprocedure uitgevoerd, waarbij men de lymfeklier opspoort waar het tumorgebied direct op draineert (de schildwachtklier). Deze lymfeklier wordt verwijderd en nog tijdens de operatie onderzocht door de patholoog. Is deze lymfeklier niet aangedaan, dan wordt aangenomen dat de andere (er achterliggende) lymfeklieren ook vrij van metastasen zijn, en dan hoeft men deze niet te verwijderen. Wanneer de schildwachtklier wel aangedaan is, of wanneer men al vůůr de operatie een zeer groot vermoeden heeft op aantasting van de lymfeklieren, worden alle (10 ŗ 20) lymfeklieren uit de oksel verwijderd (het zogeheten okseltoilet).
  • Bestraling
    Na een operatie volgt er meestal bestraling van de geopereerde borst. Radiotherapie verkleint de kans op het terugkomen van de tumor in de borst.
  • Medicatie
    Hoewel borstkanker steeds meer voorkomt, neemt de sterfte af. Dit is voor een groot deel te danken aan de behandeling ervan met verschillende geneesmiddelen. Medicatie tegen borstkanker is bedoeld om de kans op terugkeer van de kanker te verkleinen, of om de hoeveelheid kankercellen te verminderen. Het advies om deze medicatie te gebruiken, hangt onder andere af van de leeftijd van de patiŽnt, het stadium van de borstkanker en speciale kenmerken van de borsttumor (bijvoorbeeld de hormoongevoeligheid).
    De medicatie valt te verdelen in verschillende categorieŽn:
    • Chemotherapie: behandeling met medicijnen die de celdeling remmen. De meest gebruikte middelen bij borstkanker zijn: 5-fluorouracil, epirubicine, cyclofosfamide, docetaxel en doxorubicine.
    • Hormoontherapie: bij hormoongevoelige tumoren (aanwezigheid van oestrogeenreceptoren en/of progesteronreceptoren), behandeling met medicijnen die de werking van LHRH (ook wel GnRH genaamd) nabootsen, waardoor uiteindelijk de oestrogeen- en progesteronspiegels dalen, en de eierstokken niet meer functioneren. Bekendst: gosereline (Zoladex).
    • Medicijnen hormoontherapie:
      • Tamoxifen: een partiŽle oestrogeenantagonist (werkt remmend bij borstkanker, en stimulerend op endometrium, lipiden en bot.
      • Aromataseremmer: niet-steroÔdaal: anastrazol (Arimidex) en letrozol (Femara), steroÔdaal: exemestaan (Aromasin).
    • Targeted oftewel doelgerichte therapie:
      • Geschikt voor tumoren met een overexpressie van Erbb2- ofwel Her2/neu- receptoren: trastuzumab (Herceptin): deze immunotherapie (antilichamen) is een monoklonale antistof, een eiwit, gericht op de Her2/neu -receptor.
        lapatinib (Tyverb): dit is een zogenaamd small molecule. Het is in tabletvorm.
      • Gericht op de VEGF-receptor: bevacizumab (Avastin): dit is een monoklonale antistof die werkzaam is tegen vascular endothelial growth factor (VEGF). Het wordt ingezet als angiogeneseonderdrukker bij de behandeling van kanker om de aanleg van nieuwe bloedvaten (angiogenese) te onderdrukken