home

 

muggen

register

 

meer parasieten

verspreidingsgebied

Aedes spp

Aedes Aegypti

Flavivirus

 

 

 

 

Algemeen
Gele koorts is het prototype van een virale hemorragische koorts, overgebracht door muggen (Haemagogus spp in Zuid-Amerika en Aedes spp in Afrika), en komt alleen voor in bepaalde tropische regio's van sub-Saharaans Afrika en Zuid-Amerika. Het virus heeft in de loop van de wereldgeschiedenis enorme epidemieŽn veroorzaakt met vele doden en werd waarschijnlijk ten tijde van de grote slaventransporten vanuit West-Afrika in Amerika geÔmporteerd. (CDC03, Mona01)

 

Ziekte

Pathogenese
Vanuit de speekselklier van de besmette mug komt het virus op de plaats van de beet in het extravasculaire weefsel en dringt in de lymfocyten, waar de replicatie begint. Het E-glycoproteÔne is verantwoordelijk voor de hechting aan de glyco-aminoglycaanreceptoren op de celmembraan, de incorporatie van het virus door membraanfusie en de hemagglutinatie.
Via de lymfevaten bereikt het virus de regionale lymfeklieren en binnen 24 uur zijn de Kupffercellen in de lever, de nieren, het beenmerg en de milt geÔnfecteerd.
In het begin van het 'intoxicatiestadium' ontstaat hepatitis door eosinofiele degeneratie van de levercel, leidend tot celdood. Aantasting van de hartspier en cytokine-ontregeling veroorzaken hypotensie en shock. De stollingstoornissen ontstaan enerzijds door een gestoorde aanmaak en anderzijds door een verhoogdverbruik van de stollingsfactoren door intravasculaire stolling. (Mona01, Mona04)
Het gelekoortsvirus heeft een relatief lage neurovirulentie, maar vooral zuigelingen kunnen nu en dan encefalitis ontwikkelen ten gevolge van toediening van het levend verzwakt vaccinvirus.

Incubatieperiode
De incubatieperiode van gele koorts is drie tot zes dagen.

Ziekteverschijnselen
De infectie verloopt meestal subklinisch: bij twee recente West-Afrikaanse epidemieŽn bleek 13 tot 26 % van de geÔnfecteerden ziek te worden.
Het ziektebeeld varieert van een mild griepachtig syndroom tot een ernstige en dikwijls fatale hepatonefritis en hemorragische koorts.
De ziekte begint acuut met hoge koorts, rillingen, hoofdpijn, duizeligheid, nausea, braken, rugpijn, algemene spierpijnen, soms met congestie van het gelaat en de conjunctivae. Matige geelzucht en een disproportioneel zwakke en trage pols, kunnen aanwezig zijn. Dit is de infectiefase, die verschillende dagen duurt en typisch gevolgd wordt door een kortstondige verbetering met verdwijnen van de koorts en andere symptomen gedurende enkele uren tot een dag. Tijdens deze remissie verdwijnt de viremie en verschijnen de eerste antilichamen.
In de lichte, abortieve gevallen treedt er nu volledig herstel op, maar 15-25% van de patiŽnten evolueert naar de 'intoxicatiefase': de toestand gaat snel achteruit met koorts, buikpijn, bloedbraken, bloederige diarree en bloedingen uit alle lichaamsopeningen, toenemende geelzucht, proteÔnurie, oligurie of anurie, eventueel neurologische symptomen en uiteindelijk shock. Twintig tot vijftig procent van de patiŽnten met hepatorenale aantasting sterven, meestal zeven tot tien dagen na het begin van de ziektesymptomen. Verschillen in virulentie tussen de verschillende genotypes zouden de variatie in letaliteit, die tussen 3 en 20% ligt, verklaren. (Mona01, Mona04).

Verhoogde kans op ernstig beloop
Er zijn aanwijzingen dat de infectie ernstiger verloopt bij jonge kinderen en oudere personen.

Immuniteit
IgM en neutraliserende antilichamen tegen het E-glycoproteÔne verschijnen tegen het einde van de eerste week. Een doorgemaakte infectie met het gelekoortsvirus geeft een levenslange immuniteit. In de tropische regenwouden van West-Afrika loopt de prevalentie van serologisch vastgestelde immuniteit op met de leeftijd tot 50 ŗ 90% bij de jongvolwassenen.
Vroegere infecties met andere flavivirussen (bijvoorbeeld Dengue) verhogen de weerstand tegen gele koorts (zonder dat er sprake lijkt te zijn van een verhoogd risico op ernstigere infectie, zoals bij dengue bij opeenvolgende infecties met verschillende serotypes). (Mona01, Robe93)

Microbiologie

Verwekker
Gele koorts wordt veroorzaakt door een rna-virus van het geslacht Flavivirus (familie Flaviviridae), dat ongeveer zeventig virussen omvat waarvan de meeste door geleedpotigen worden overgebracht, zoals dengue, Japanse encefalitis, West-Nile, fsme, Powassan en Murray Valley (AustraliŽ). (Mon01) De Flaviviridae zijn enkelstrengs-rna-virussen. Het E-glycoproteÔne is de belangrijkste component van de virale envelope.

Diagnostiek
48 tot 72 uur na het begin van de symptomen is er een opvallend hoge stijging van de transaminasen, waarbij de ast-spiegel dikwijls hoger is dan de alt-spiegel. Er is leukopenie met relatieve neutropenie, maar geen anemie. Men vindt trombocytopenie, een verlengde stollingstijd en prothrombinetijd met een verlaagd gehalte fibrinogeen en daling van de stollingsfactoren II, V, VII, VIII, IX en X. De myocardaantasting kan leiden tot abnormale ST-T golven op het ecg.
In de differentiaaldiagnose dienen opgenomen te worden: leptospirose, febris recurrens door Borrelia recurrentis, virale hepatitis (vooral hepatitis E bij zwangeren en delta hepatitis bij hepatitis-B-dragers), malaria en andere virale hemorragische koortsen zoals dengue. Detectie van viraal antigeen door monoclonale elisa of van het viraal rna door rt-pcr in serum is al mogelijk in de pre-icterische fase. De diagnose kan ook worden gesteld door een viervoudige stijging van specifieke IgG of het aantonen van IgM. Kruisreacties in antigeen- en antilichaamtesten met andere flavivirussen kunnen de diagnostiek compliceren.
Virusisolatie, pcr, antigeendetectie, immunofluorescentie, IgG- en IgM-bepaling kunnen uitgevoerd worden in het Erasmus MC, Afdeling Virologie, Unit Diagnostiek, te Rotterdam.

Besmetting

Reservoir
Bij gele koorts wordt onderscheid gemaakt tussen een oerwoudvorm en een stedelijke vorm. Bij de oerwoudvorm vormen de muggen samen met de apen, die in de savanne of de tropische wouden leven, het reservoir en wordt de mens slechts sporadisch besmet (zoŲnose).
Bij de stedelijke vorm raken muggen in de omgeving van menselijke woongebieden besmet en kunnen epidemieŽn buiten het oerwoud uitbreken, waarbij de mens als reservoir functioneert. TransovariŽle overdracht bij de mug is epidemiologisch van belang omdat het virus tijdens het droge seizoen in de eitjes kan overleven. (Mona01)

Besmettingsweg
De virussen vermenigvuldigen zich in het lichaam van de mug en worden via het speeksel door een beet overgebracht op de gastheer (aap of mens). Zonder geschikte mug als vector is besmetting niet mogelijk.

Besmettelijke periode
Een patiŽnt is de eerste drie tot vier dagen van de ziekte, de tijd dat er hoge concentraties virus aanwezig zijn in het bloed, besmettelijk voor eventuele vectoren. In Nederland zijn er geen muggen die geschikt zijn als vector.

Besmettelijkheid
Er is nooit besmetting van mens op mens aangetoond. Theoretisch zou bij bloed-bloedcontact tijdens de initiŽle (= viremische) fase overdracht kunnen plaatsvinden, maar in de praktijk speelt dit geen rol. In de latere ziektefase en postmortem is direct contact met organen potentieel risicovol.

Verspreiding

Risicogroepen
Niet-gevaccineerde personen tijdens verblijf in een endemisch gebied.

Verspreiding in de wereld
Gele koorts komt alleen voor in bepaalde landen van tropisch Zuid-Amerika en in Afrika ten zuiden van de Sahara (zie www.lcr.nl, www.who.int/ith, www.cdc.gov/travel/diseases/yellowfever.htm en www.promedmail.org). De who schat dat er, na correctie voor onderreportage, gemiddeld 200.000 gevallen per jaar voorkomen, waarvan 90% in Afrika, met 30.000 sterfgevallen. In Afrika zijn er regelmatig epidemieŽn van zowel de oerwoudvorm als de stedelijke vorm van gele koorts. In Zuid-Amerika vindt sporadisch infectie plaats bij bos- of landarbeiders.
Sinds 1980 is er wereldwijd een opvallende toename van de meldingen doordat een aantal landen in Afrika van algemene vaccinatie zijn overgestapt op outbreakvaccinatie en doordat de A. aegypti, na aanvankelijk succesvolle uitroeiing, weer grote gebieden in Zuid-Amerika teisteren. In AziŽ en AustraliŽ werd gele koorts nooit vastgesteld, ondanks de aanwezigheid van mogelijke vectoren (onder andere A. aegypti) en een potentieel dierlijk reservoir (makaken) in Zuidoost-AziŽ.

Importgevallen
Vanaf 1980 waren wereldwijd slechts negen importgevallen gemeld, waarvan zes halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw. (Cole02) Alle gepubliceerde importgevallen van de laatste tien jaar zijn fataal afgelopen. Men verwacht een verdere toename van het aantal importgevallen doordat er steeds meer gereisd wordt, ook niet gevaccineerd (last minute), en doordat er minder locale muggenbestrijding plaatsvindt, zowel in Afrika als Zuid-Amerika.

Voorkomen in Nederland
De afgelopen tien jaar is er geen enkel geval van gele koorts gemeld in Nederland. (IGZ00)

Behandeling
Er bestaat geen antivirale behandeling; specifieke antilichamen, ribavirine en interferon hebben geen effect. Preventie van hypoglycemie, maagsonde, maagzuurremming, herstel van de vochtbalans, dopamine, plasmatransfusie, dialyse en behandeling van secundaire infecties worden aangeraden, maar schijnen weinig effect te hebben op de irreversibele aard van de pathofysiologische processen. (Mona01)

Primaire preventie

Immunisatie

Actieve immunisatie
Er is al zestig jaar een zeer efficiŽnt en veilig vaccin beschikbaar. Dit vaccin wordt vervaardigd op basis van levend verzwakt virus (17D stam), gekweekt op bebroede kippeneieren. Een week na een eenmalige subcutane injectie heeft 95% van de gevaccineerden voldoende antistoffen. De bescherming houdt minstens tien jaar, maar waarschijnlijk levenslang aan.

Indicaties
Het vaccin is aangewezen voor iedereen boven de negen maanden die reist naar gebieden met een potentieel infectiegevaar voor de reiziger (endemische gebieden) en naar gebieden waar men de vaccinatie verplicht stelt (in dat geval is er niet noodzakelijk infectiegevaar) (zie lcr-landenlijst of www.who.int/ith). Kinderen tussen zes en negen maanden kan men vaccineren bij zeer hoog risico (epidemie).

Contra-indicaties
Absolute contra-indicaties: kind onder de zes maanden (encefalitis); een ernstige allergische reactie na het eten van kippeneieren of na toediening van het gelekoortsvaccin (in dit geval kan bij hoog infectierisico een intracutane proefdosis worden toegediend, zie lcr-protocol Gele koorts); ernstige afweerstoornissen. Relatieve contra-indicaties:
ē zwangerschap (bij hoog risico moet dit theoretische risico worden afgewogen tegen het onbekende risico op bijwerkingen van het vaccin),
ē kinderen tussen zes en negen maanden en personen ouder dan 60 jaar.

Bijwerkingen
In 20% van de gevallen treedt na vijf tot tien dagen wat hoofdpijn, spierpijn of een andere lichte bijwerking op. Anafylactische allergische reacties zijn zeldzaam (1 op 106). Encefalitis vooral bij kinderen jonger dan negen maanden. Tussen 1996 en 2001 werden enkele gevallen van multi-orgaanfalen na vaccinatie beschreven. De frequentie van dergelijke ernstige reacties wordt geschat op 1 per 200.000-300.000 vaccinaties in het algemeen en op 1 per 40.000-50.000 voor personen ouder dan zestig jaar. (MMWR02, WHO03)

Internationaleverplichtingen
Een geldig internationaal vaccinatiebewijs van een door de WHO erkend gelekoorts-vaccinatie-centrum is vereist bij binnenkomst in een aantal gele koorts endemische gebieden, en als voorzorg in verschillende landen (Zuidoost-AziŽ) indien men vertrekt vanuit endemische gebieden (zie lcr-landenlijst en www.who.int/ith). Het vaccinatiebewijs is tien jaar geldig en gaat in op de tiende dag na de eerste vaccinatie, bij hervaccinatie onmiddellijk.
Indien het vaccin om medische redenen niet toegediend kan worden, wordt een verklaring van contra-indicatie gegeven (zie LCR-protocol Gele koorts).

Passieve immunisatie
Niet van toepassing.

Algemene preventieve maatregelen
Wereldwijde surveillance via de who. Algemene vaccinatie van alle kinderen, zo mogelijk tegelijk met de mazelenvaccinatie, heeft in endemische gebieden de voorkeur. Muggenbestrijding is nuttig ter preventie van de stedelijke vorm. (Mona04, WHO03)

Maatregelen naar aanleiding van een geval

Bronopsporing
Niet van toepassing.

 

Contactonderzoek
Niet van toepassing.

 

Maatregelen ten aanzien van patiŽnt en contacten
Er dienen maatregelen te worden genomen om accidenteel bloedcontact te vermijden. Er moet informatie worden verzameld over de reis en vaccinatietoestand, ook van eventuele medereizigers.

 

Profylaxe
Individuele muggenwering biedt onvoldoende bescherming. Specifieke antilichamen of interferon kunnen theoretisch nuttig zijn binnen enkele uren na besmetting en kunnen experimenteel als postexpositieprofylaxe dienen (bijvoorbeeld bij een laboratoriumbesmetting bij een niet-gevaccineerd persoon).

 

Wering van werk, school of kindercentrum
Wering is niet van toepassing omdat gele koorts niet van mens op mens overdraagbaar is.