home

 

malaria

register

 

meer parasieten


malariamug


malariamug


ge´nfecteerd bloed


malariaparasiet

 

 

 

 

 

Pathogenese
Tijdens een bloedmaal injecteert de besmette mug enkele sporozo´eten, die via de bloedbaan leverparenchymcellen bereiken, waarin zij zich ontwikkelen tot weefselschizonten. Na vijf tot vijftien dagen barsten de levercellen open en komen miljoenen merozo´eten vrij in de bloedbaan, die dan onmiddellijk erytrocyten binnendringen. Bij P. vivax en P. ovalekan een deel van de leverstadia lange tijd aanwezig blijven als zogenaamde hypnozo´et. Ten koste van de erytrocyt ontwikkelt de merozo´et zich in 24-36 uur tot trofozo´et en vervolgens tot bloedschizont, waaruit zich opnieuw merozo´eten ontwikkelen. Uiteindelijk barst de erytrocyt en komen er 6 tot 36 merozo´eten vrij, die op hun beurt weer nieuwe erytrocyten binnendringen. De ziekteverschijnselen worden veroorzaakt door de vernietiging van erytrocyten, het vrijkomen van producten van parasiet en erytrocyt in de bloedbaan en de reactie van de gastheer hierop.
Bij P. falciparum kunnen ge´nfecteerde erytrocyten in de zeer kleine bloedvaten van verschillende organen vastlopen (met name hersenen en nieren), waardoor complicaties kunnen ontstaan.
Bij P. vivax en P. ovalekunnen de hypnozo´eten zich weken tot maanden na infectie verder ontwikkelen tot weefselschizonten en dan opnieuw symptomen van malaria veroorzaken ('relapses'). Profylactische middelen voorkˇmen wel de verschijnselen van P. vivax en P. ovale, maar niet de ontwikkeling van hypnozo´eten. Zo kan weken tot maanden en − zelden − jaren na het stoppen met profylaxe een 'uitgestelde eerste aanval' optreden.
Een deel van de merozo´eten vormt mannelijke microgametocyten en vrouwelijke macrogametocyten (begin seksuele cyclus). Deze worden tijdens een bloedmaal door de mug opgezogen. In de mug ontstaan hieruit de mannelijke microgameten en vrouwelijke macrogameten. Deze versmelten tot zygoten, die in de muggenmaag uitgroeien tot o÷cysten. In de o÷cyste ontstaan duizenden sporozo´eten die naar de speekselklier van de mug migreren, waarmee de cyclus opnieuw kan beginnen.

 

Incubatieperiode
De periode die verloopt tussen de beet van een besmettelijke mug en het ontstaan van symptomen bedraagt meestal tien tot veertien dagen. Deze kan bij malaria veroorzaakt door P. falciparumsoms slechts zeven dagen zijn en bij malaria veroorzaakt door P. malariae oplopen tot enkele weken. Bij gebruik van malariaprofylaxe kunnen P. vivax en P. ovale weken tot maanden (soms jaren) na infectie een 'uitgestelde eerste aanval' veroorzaken.
Ook bij P. falciparum kan een verlengde incubatietijd optreden bij personen die chemo-profylaxe toepassen of die onregelmatig antimalariamiddelen slikken.

 

Ziekteverschijnselen
Het ziektebeeld bij niet-immunen verschilt van dat bij semi-immunen. Bij niet-immunen (de Nederlandse reiziger) zijn er bij mensen met een parasitemie altijd symptomen. De parasitemie kan be´nvloed worden door voorafgaand profylaxegebruik. Ook de symptomen kunnen daardoor veranderd zijn (bijvoorbeeld weinig koorts). Bij semi-immunen kan een parasitemie afhankelijk van de leeftijd (bij volwassenen en oudere kinderen) symptoomloos of met lichte verschijnselen verlopen. De belangrijkste symptomen van malaria zijn hoofdpijn, koorts en spierpijn. Laboratoriumonderzoek toont vaak een anemie en trombopenie, terwijl bij lichamelijk onderzoek een splenomegalie kan worden vastgesteld. Het koortspatroon is afhankelijk van de soort plasmodium. In de praktijk is het echter meestal niet mogelijk op het koorts-verloop alleen een onderscheid te maken tussen de verschillende soorten.

Plasmodium falciparum
Malaria tropica begint met een grillig verlopende koorts, al dan niet met koude rillingen, nu eens intermitterend dan weer remitterend of continu. De typische anderdaagse koortsaanvallen komen bij malaria tropica zelden voor. In het begin ziet men een 'griepachtig' ziektebeeld met misselijkheid, braken, diarree, hoofdpijn en spierpijn. Indien de patiŰnt niet tijdig wordt behandeld, kunnen er complicaties ontstaan zoals anemie, hersenmalaria, icterus, nierinsufficiŰntie en shock. De sterfte aan malaria tropica bij niet-immune volwassenen is afhankelijk van de snelheid waarmee het ziektebeeld wordt herkend.
Men moet erop bedacht zijn dat voortzetting van de malariaprofylaxe gedurende vier weken na terugkeer een malaria aanval niet hoeft te verhinderen. Bij infectie met een resistente P. falciparum-stam kan de aanval zich voordoen nog tijdens de toepassing van de profylaxe of binnen twee maanden na beŰindiging ervan. Bij het gebruik van mefloquine als profylacticum kan dit als gevolg van de zeer lange halfwaardetijd (13-37 dagen, gemiddeld 21 dagen) uitlopen tot enkele maanden na terugkeer. Gezien het mogelijk ernstige beloop van malaria tropica is snelle diagnostiek en een deskundige behandeling van levensbelang.

 

Plasmodium vivax, Plasmodium ovale en Plasmodium malariae
Malaria tertiana (derdedaagse koorts) en quartana (vierdedaagse koorts) worden gekenmerkt door (pas na enige tijd optredende) regelmatig terugkerende koortspieken met koude rillingen, om de 48 uur bij P. vivax of P. ovaleinfectie of om de 72 uur bij P. malariae. In het algemeen verlopen deze vormen van malaria goedaardig. Bij malaria tertiana kunnen zich recidieven voordoen tot ongeveer vier jaar na terugkeer uit het malariagebied (zie paragraaf 2.1 Pathogenese).

 

Verhoogde kans op ernstig beloop

  • Zwangeren. Een acute aanval van malaria (met name van malaria tropica) in de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor moeder en kind. (Who03)

  • Kinderen jonger dan drie maanden lopen eveneens groot risico bij reizen naar gebieden met resistentie van P. falciparum tegen chloroquine of met meervoudige resistentie, omdat aan hen geen geschikte profylaxe kan worden gegeven.

  • Personen zonder milt of met een functionele asplenie, bijvoorbeeld patiŰnten met sikkelcelziekte (de homozygote vorm) of na miltbestraling, hebben, indien zij malaria oplopen, een verhoogde kans op een fulminant verloop met fatale afloop. (Kinderen met sikkelceltrait, de heterozygote vorm zijn daarentegen deels beschermd tegen malaria). (Aido02).

Immuniteit
Vrijwel iedereen in gebieden waar malaria voorkomt kan de ziekte krijgen. Continue herinfectie of langdurige infectie kan tot een bepaalde graad van verworven immuniteit leiden (deze semi-immuniteit beschermt niet tegen asymptomatische parasitemie). Het opbouwen van deze weerstand duurt echter jaren. Kinderen van moeders in hoog-endemische gebieden hebben gedurende het eerste half jaar enige bescherming door passief verkregen antilichamen en door het foetaal hemoglobine HbF.
Eenmaal opgebouwde semi-immuniteit gaat snel verloren in een niet-endemisch malariagebied. Semi-immune personen die langer dan ÚÚn jaar onafgebroken in een gebied zonder malariatransmissie hebben gewoond, dienen dan ook dezelfde voorzorgen in acht te nemen als niet-immunen bij een bezoek aan endemische malariagebieden. Erfelijke factoren spelen een rol bij de weerstand tegen malaria. Mensen met een heterozygote vorm van sikkelcelanemie (AS) en G6PD-deficiŰntie zijn mogelijk beschermd tegen de ernstige vormen van malaria, zij dienen echter wel de gebruikelijke profylaxe toe te passen. (Aido02)