home

 

yersinia pestis, pestvlo

register

 

meer parasieten

pestvlo


Yersinia Pestis












 

 

 

 

ten

 

 

 

 

Inleiding

Pest is een zoŲnose met natuurlijke reservoirs verspreid over alle continenten, behalve AustraliŽ. De veroorzaker van de ziekte, Yersinia pestis, circuleert voornamelijk in reservoirs van in het wild levende knaagdieren. De transmissie bij dieren verloopt via geÔnfecteerde vlooien. We noemen dit de 'sylvatische cyclus' (sylva = bos) of 'wilde pest'. Ook de mens kan worden besmet door een beet van een besmette vlo. Daarnaast kan contact met besmette dieren of producten daarvan leiden tot een infectie. Wanneer transmissie plaatsvindt van bij de mens levende knaagdieren naar de mens zelf, of van mens naar mens spreken we van 'urbane cyclus' (urbs = stad) of 'humane pest'. EpidemieŽn van urbane pest ontstaan wanneer de ziekte bij ratten voor massale sterfte zorgt en de geÔnfecteerde vlooien worden gedwongen een andere gastheer te zoeken. Na de vlooienbeet ontstaat bij de mens builenpest. In sommige gevallen ontstaat in het beloop hiervan longpest. Deze vorm kan van mens tot mens worden overgedragen door inademing van besmette druppeltjes.
De vroegst gedocumenteerde pestepidemie van 3120 voor Christus onder de Filistijnen werd beschreven in de bijbel (I Samuel V: 6-9). De eerste pandemie ontstond in 540 na Christus vanuit EthiopiŽ in Egypte en verspreidde zich vervolgens over het huidige AziŽ en Europa. De 'Zwarte Dood' is de naam van de tweede pandemie die in de veertiende eeuw in Afrika, AziŽ en Europa vijftig miljoen doden veroorzaakte. Dit was het begin van regelmatig terugkerende verheffingen in Europa en Afrika. De derde pandemie ontstond in1855 in de Chinese provincie YŁnnan en verspreidde zich vanuit Hong Kong en Bombay razendsnel over de wereld via scheepsratten. Het was in deze tijd dat, onafhankelijk van elkaar, door zowel Alexandre Yersin als Shibasaburo Kitasato de verwekker van pest werd geÔsoleerd. Kort daarna werd door Yersin de relatie gelegd tussen de ziekte en ratten als gastheer voor de klassieke vlovector Xenopsylla cheopsis.
Hoewel vraagtekens gezet moeten worden bij de huidige statistieken van de World Health Organization (WHO) vanwege inadequate surveillance in veel landen, zijn er gedurende de afgelopen decennia urbane epidemieŽn gemeld in onder andere Afrika, Zuid-Amerika en AziŽ, waarbij in totaal 38 landen betrokken raakten, die samen 80.613 gevallen van pest vertegenwoordigen en 6587 doden. Morbiditeit en mortaliteit waren het hoogst in AziŽ tussen 1967 en 1971, waarbij in Vietnam de meeste slachtoffers vielen.
Ondanks het feit dat de ziekte dankzij verbeterde hygiŽnemaatregelen en antibiotica nu voornamelijk circuleert onder wilde dieren, wijzen recente uitbraken in Botswana (1989), India (1994), Kenia (1990), Madagaskar (1997), Mozambique en Zimbabwe uit dat Yersinia pestis nog steeds een belangrijke ziekteverwekker is in gebieden met een lage levensstandaard. Maar ook in het zuidelijk deel van de Verenigde Staten circuleert de ziekte in een knaagdierreservoir; bij bezoek aan natuurparken in deze regio wordt hiervoor expliciet gewaarschuwd. Waakzaamheid blijft daarom geboden. De belangstelling voor de ziekte nam onlangs weer toe door angst voor het aanwenden van Yersinia pestis als biologisch wapen.

 

Pathogenese
De levenscyclus van Yersinia pestis begint met een besmette bloedmaaltijd van de vector: de vlo. Door vermenigvuldiging in het maagdarmkanaal van de vlo raakt de overgang van oesophagus naar maag verstopt en kunnen bacteriŽn door regurgitatie van besmet bloed na ongeveer drie tot negen dagen via een vlooienbeet worden overgedragen op de nieuwe gastheer. De vlo zal echter weldra sterven door ondervoeding. De bacteriŽn worden vervolgens in de gastheer gefagocyteerd door granulocyten en monocyten. Vermenigvuldiging vindt plaats in monocyten, dat beschermt tegen fagocytose door granulocyten. Besmetting van een vlo via bloed van een septisch dier maakt de cirkel rond. Transmissie tussen vlooien onderling vindt niet plaats en daardoor is de handhaving van Yersinia pestis in de natuur afhankelijk van cyclische transmissie tussen vlooien en zoogdieren. Bij de mens leidt een beet van een door Yersinia pestis besmette vlo tot inoculatie van bacteriŽn in de huid. Na migratie naar de regionale lymfklieren vindt er snelle vermenigvuldiging plaats die lijdt tot verettering, destructie en necrose. Doorbraak van een dergelijke klier kan leiden tot uitzaaiing van bacteriŽn naar de long of de meningen. Daarnaast kan een bacteriŽmie endotoxinemie met shock, diffuse intravasale stolling, coma en dood veroorzaken.
Yersinia pestis bezit een aantal specifieke chromosomale en extrachromosomale virulentiefactoren die de immuunrespons van de gastheer kunnen afremmen of onderbreken.

 

Incubatietijd
Primaire longpest heeft een incubatietijd van twee tot drie dagen. Voor andere vormen van pest is dit twee tot acht dagen.

Ziekteverschijnselen
Er worden drie belangrijke vormen van humane pest onderscheiden: builenpest ('bubonic plague'), sepsis ('septicemic plague') en longpest ('pneumonic plague'). De laatste twee vormen kunnen worden onderverdeeld in een secundaire en een primaire vorm.
Builenpest geeft het beeld van koorts, hoofdpijn en koude rillingen, gevolgd door het ontstaan van een zeer pijnlijke lymfadenitis ('buil'). De builen, die vaak inguinaal zijn gelegen, kunnen een afmeting van ruim 10 cm bereiken waarbij de bedekkende huid erythemateus is. Zonder behandeling kan zich in ongeveer 50% van de gevallen een septisch beeld ontwikkelen na doorbraak van een lymfklier (secundaire sepsis). Dit beeld bezit alle kenmerken van een gramnegatieve sepsis o.a. met shock. Overigens kan sepsis in sommige gevallen ook ontstaan zonder voorafgaande builenpest (primaire sepsis).
Zowel bij primaire als bij secundaire sepsis sterft 30-50% van de patiŽnten wanneer geen behandeling wordt ingesteld.
Longpest is de minst voorkomende, maar meest gevaarlijke vorm van pest met een letaliteit van meer dan 95% wanneer niet binnen ťťn dag wordt begonnen met de juiste behandeling. Deze vorm kan via hematogene verspreiding van bacteriŽn ontstaan in het beloop van builenpest en sepsis (secundaire longpest). PatiŽnten vertonen verschijnselen die passen bij een ernstige longontsteking, met ophoesten van (bloederig) sputum, pijn op de borst en kortademigheid. Tevens kunnen gastro-intestinale symptomen zoals misselijkheid en braken optreden. Primaire longpest ontstaat na inademing van druppeltjes opgehoest door een longpestpatiŽnt. Het gaat gepaard met dezelfde symptomen, maar zonder voorafgaande builenpest.
Minder vaak voorkomend zijn pestmeningitis, gepaard gaand met meningisme, koorts en een gestoord bewustzijn, en pestfaryngitis, gekenmerkt door hoesten en keelpijn.

 

Verhoogde kans op ernstig beloop
Het is onduidelijk of immuno-incompetente personen, zoals hivgeÔnfecteerden met slechte cellulaire immuniteit, na besmetting een hoog risico lopen op het ontwikkelen van de ziekte, of op het ontwikkelen van een ernstiger ziektebeeld.

 

Immuniteit
Na het doormaken van de ziekte zijn antistoffen aantoonbaar. Het is niet bekend of deze beschermend zijn.

 

Microbiologie

Verwekker
Yersinia pestis is een facultatief anaeroob gramnegatief staafje dat behoort tot de Enterobacteriaceae.

 

Diagnostiek
Aspiraten van builen en bloed, sputum, bronchusspoelsel en keelwat kunnen worden gebruikt voor het maken van preparaten, het inzetten van kweken en het uitvoeren van moleculaire diagnostiek bestaande uit amplificatie van genetisch materiaal met behulp van de 'polymerase ketting (chain) reactie' (PCR).

Besmetting

Reservoir
Wilde (knaag)dieren vormen het belangrijkste natuurlijke reservoir voor Yersinia pestis. Huisdieren, zoals katten, honden, witte ratten en konijnen, kunnen echter ook als gastheer fungeren, net als kleine herkauwers, zoals schapen.

 

Besmettingsweg
De mens kan worden besmet wanneer tijdens een pest epizoŲtie hoge sterfte optreedt bij ratten en de vlooien op zoek gaan naar een nieuwe gastheer. Omdat ook katten (long)pest kunnen krijgen, kan besmetting plaatsvinden door inademing van aerosolen, of door een kattenbeet. Tenslotte vormt direct contact met organen of vlees van besmette dieren een potentiŽle besmettingsbron.
Transmissie van mens naar mens is aerogeen door inademing van besmette druppeltjes opgehoest door een patiŽnt met longpest.

 

Besmettelijke periode
De besmettelijke periode van longpest breekt snel aan als de patiŽnt gaat hoesten en deze persisteert zolang hij besmette druppeltjes blijft ophoesten.

 

Besmettelijkheid
Mensen zijn besmettelijk wanneer er sprake is van onbehandelde longpest en hoesten. Het besmettingsgevaar verdwijnt wanneer de persoon opknapt en niet meer hoest. Bij behandeling met antibiotica zou dit al het geval kunnen zijn na 48 tot 72 uur. Builenpest levert gevaar voor besmetting op wanneer zich secundaire longpest ontwikkelt. Ook door direct contact met, en ingestie van pus uit builen is overdracht mogelijk.
Tijdens een vlooienbeet kunnen 11.000 tot 24.000 bacteriŽn worden doorgegeven. Vlooien behouden hun eenmaal opgebouwde transmissie potentieel tot aan hun hongerdood veroorzaakt door afsluiting ('blocking') van de maag door bacteriŽn.