psoriasis vulgaris

ten

Psoriasis (psoriasis vulgaris) is een chronische huidaandoening, waarbij de epidermis versneld nieuwe cellen aanmaakt. Dit uit zich in de vorm van lokaal sterke afschilfering van huidschubben. Periodes van vermindering van de symptomen worden afgewisseld met periodes waarin de ziekte verergert. De aangedane huid van een psoriasispatiënt vernieuwt zich in 6 à 7 dagen; bij niet-patiënten is dit 26 à 27 dagen. De structuur van de zich vernieuwende huidlagen wijkt echter belangrijk af van normaal. Psoriasis is niet besmettelijk. Ongeveer 2% van de wereldbevolking heeft de aandoening, Alleen bij Zuid-Amerikaanse Indianen is ze veel zeldzamer. Genetische factoren spelen hierbij ook een rol. Het onderzoek hiernaar richt zich vooral op loci op de chromosomen 17q, 4q, 1q, 6p21.3 en het Psors 1 gen.

Soorten psoriasis
Er zijn verschillende typen psoriasis, waarvan de meest voorkomende, psoriasis vulgaris of psoriasis en plaque de 'gewone psoriasis' is. Kenmerkend voor de meeste vormen van psoriasis zijn witte huidschilfers op rode plekken huid. Deze plekken worden ook wel plaques genoemd. Ze vertonen de volgende vier eigenschappen:

De plaques zijn duidelijk afgebakend, de overgang naar de onaangedane huid is scherp begrensd.
Het oppervlak bestaat uit niet goed met elkaar samenhangende zilver-witte schilfers.
Onder de schilfers vertoont de huid een glimmende, homogene roodheid
Als men over een dergelijke plek krabt, laten de huidschilfers op een kaarsvet-achtige manier los waarbij kleine bloeddruppeltjes op de rode huid verschijnen. Dit is het zogenaamde teken van Auspitz, en is diagnostisch van belang, omdat men daarmee andere aandoeningen, zoals eczeem, kan uitsluiten.

Ongeveer 20 procent van de patiënten vertoont het fenomeen van Koebner. Door aspecifieke irritatie van de huid, ontwikkelen zich plaques op plaatsen waar dat eerder nog niet het geval was, bijvoorbeeld op de plaats waar een schram heeft gezeten of een brandwondje. Veranderingen aan de nagels treden ook vaak op. De nagels van de handen in 50 procent, en de teennagels in 35 procent van de gevallen. Drie soorten veranderingen kunnen optreden: de vorming van kleine putjes in het nageloppervlak een gelige verkleuring onder de nagel door aantasting van keratine bevattende lagen in de nagel, krijgt deze een gelige kleur en wordt "brokkelig".
In ongeveer 5% van de gevallen, treden naast huidafwijkingen ook gewrichtsklachten op, en ontwikkelt zich een seronegatieve polyarthritis. Psoriasis op een arm.

Andere vormen van psoriasis zijn:

Psoriasis guttata - bestaat uit 1-5 mm grote plekjes op de romp, en mogelijk ook op de bovenarmen en -benen. Dit is een acute vorm, die bij kinderen en adolescenten kan voorkomen. Meestal heeft men in de twee weken voor het verschijnen van de knobbeltjes een streptokokken infectie opgelopen in de vorm van een keelontsteking of ontstoken amandelen. Meestal verdwijnt de psoriasis guttata na 3 tot 4 maanden vanzelf. Ongeveer een derde van de patiënten ontwikkelt later de klassieke plaques variant.
Bij psoriasis-erytrodermie is het gehele lichaamsoppervlak aangedaan. Het betreft een ernstige vorm van psoriasis, die in zo'n 2 procent van de gevallen optreedt. Roodheid van de huid is het opvallendste kenmerk. Alle andere symptomen van psoriasis zijn aanwezig, maar de schilfering en plaque-vorming zijn meestal minder prominent. Hypothermie, hypoalbuminemie en hartfalen kunnen optreden. De kans op levensbedreigende situaties is aanwezig. Het kan optreden na een niet verdragen behandeling van de huid met ditranol of UVB, en kan dan gezien worden als een gegeneraliseerde Koebner reactie. Het kan ook veroorzaakt worden door bepaalde andere medicijnen, atopische dermatitis (eczeem), en cutaan T-cel lymfoom.
Psoriasis pustulosa (von Zumbusch-psoriasis) is een acute vorm van psoriasis waarbij de psoriasisplekken bestaan uit 2-3 mm grote blaasjes met pus, in de rondom ontstoken huid, meestal op romp, de nagelbedden, handpalmen en voetzolen. Ze gaat gepaard met koorts, die een aantal dagen aanhoudt. De blaasjesvorming en koorts treden meestal in golven op. Indien de nagels zijn aangedaan, kan bij patiënten met een langaanhoude soriasis pustulosa, atrofie van de vingers optreden. Voorts bestaan er nog twee varianten van psoriasis pustulosa. Soms wordt psoriasis pustulosa wel als een opzich staande aandoening beschouwd, niet direct onder het psoriasis scala vallend. Deze vorm komt veel meer voor bij rokers.
Psoriatische arthritis, is een chronische ontsteking van de gewrichten. De symptomen lijken deels op die van reuma, maar zijn niet exact dezelfde, en meestal zijn de huid- en nagelafwijkingen zoals die zich bij psoriasis voordoen aanwezig. Men kan zich afvragen of de symptomen wel een en dezelfde onderliggende etiologie hebben. Er zijn aanwijzingen dat het zou gaan om een zich elders dan in de huid manifesterende psoriasis, maar er zijn ook aanwijzingen dat het hier om een bijzondere vorm van artritis gaat.
Psoriasis palmaris en plantaris (psoriasishaarden op handpalmen en voetzolen), psoriasis inversa (haarden juist bij huidplooien, zoals oksels en liezen), psoriasis unguum (nagelpsoriasis), psoriasis capitis (psoriasis op de behaarde hoofdhuid), zijn geen aparte vormen van psoriasis maar geven de plaats aan waar de psoriasis (vulgaris) zich voordoet.

Oorzaken
De exacte oorzaak van psoriasis is niet bekend, hoewel er over het ziektemechanisme wel inzicht bestaat.

Immunologische aspecten
Aanvankelijk werd verondersteld dat psoriasis een ziekte was van zich te snel vermeerderende cellen (keratinocyten) in de opperhuid. Tegenwoordig wordt psoriasis beschouwd als een ziekte die door immunologische factoren wordt veroorzaakt, waarbij genetische factoren eveneens een belangrijke rol spelen. Het belangrijkste bewijs hiervoor is de bevinding dat het toedienen van een aantal biologicals die op immunfactoren inwerken, zoals DAB389IL-12 en CTLA4Ig de ziekte kan terugdraaien. In de plaques bevinden zich groepjes van T-cellen en dendritische cellen, die waarschijnlijk de basis vormen voor de ontstekingsreacties zoals die bij psoriasis optreden. De plaques zijn het gevolg van de interactie tussen verschillende celtypen: keratinocyten (de meest voorkomende cel in de bovenste laag van de huid) en T-cellen en dendritische cellen. Indien men een genetische aanleg voor psoriasis heeft, kunnen de keratinocyten stoffen afgeven die de T-cellen en dendritische cellen beïnvloeden en vice versa. Gevolg: overactieve keratinocyten veroorzaken schilfering, de dendritische cellen geven Tumor Necrosis Factor-alfa en Interferon-alfa af, die bijdragen aan de ontsteking. Dit geheel van interacties leidt tot het klinische beeld zoals men dat ziet bij psoriasis.

Genetische factoren
Genetische factoren spelen een rol bij de aanleg voor psoriasis, maar de exacte manier van overerving is nog onbekend. Ongeveer 30 procent van de patiënten heeft een ouder of kind met de aandoening. Als beide ouders en een kind de ziekte hebben, bedraagt de kans dat een volgend kind psoriasis zal krijgen 50 procent; als een kind de ziekte heeft maar de ouders niet, dan daalt de kans voor een volgend kind naar 8 procent. Zo’n 10 tot 20 regio’s op verschillende chromosomen worden met psoriasis in verband gebracht, waaronder PSORS1 tot en met PSORS9. PSORS1 is van groot belang, omdat dit mogelijk verantwoordelijk is voor 35-50 procent van de erfelijkheid. Echter, slechts een klein aantal genen is geïdentificeerd: HLA-C, SLC9A3R1, NAT9 en SLC12A8. Recent is de rol van het aantal kopieën van genen die voor beta-defensines coderen aangetoond. Beta-defensines bezitten antibacteriële eigenschappen, maar in dit geval belangrijker, ook ontstekingsstimulerende eigenschappen. Het aantal kopieën ligt tussen de 2-12. De meeste mensen hebben er 4. Vergeleken met deze modale mensen, stijgt het risico op het krijgen van psoriasis met meer dan een factor twee, indien men over 6 of meer kopieën beschikt.

Overige
Ook bekend zijn een aantal factoren die psoriasis kunnen laten ontstaan, of reeds bestaande psoriasis kunnen verergeren. Zij worden ook wel "triggers" (uitlokkende factoren) genoemd. Men moet dan wel al een genetische aanleg voor het ontwikkelen van psoriasis hebben, omdat niet iedereen door deze triggers de ziekte ontwikkelt.

Algemeen geaccepteerde triggers:

letsel
infecties

geneesmiddelen:

lithium (Priadel)
clonidine
jodium
carbamazepine
olanzapine
terbinafine
indomethacine
isotretinoine
interferon-alfa
antimalaria middelen
beta-blokkers

Mogelijke uitlokkende factoren zijn:

het klimaat
hormonale factoren
roken
alcohol
bepaalde vormen van kanker
stress.

Deze zaken zijn onderwerp van medisch-wetenschappelijke discussie.

Behandeling
Er zijn enkele smeersels en zalven die vaak voldoende werken, veelal met corticosteroïden, bijvoorbeeld onder de merknamen Diprosone, Dermovate. Ook worden er soms aan Vitamine D verwante stoffen gebruikt zoals calcipotriol en calcitriol (merknamen o.a. Daivonex en Silkis). De teerpreparaten zijn grotendeels obsoleet (verouderd), vooral omdat ze slecht ruiken en de behandeling erg omslachtig is. Daarnaast bestaan er een aantal ingrijpender behandelingen die kunnen worden ingezet als plaatselijke middelen onvoldoende effect hebben. Een daarvan is lichttherapie: bestraling met ultraviolet licht van bepaalde golflengten, eventueel in combinatie met chemische middelen zoals methoxypsoraleen waardoor de huid gevoeliger wordt voor UV. Bij ernstige en invaliderende gevallen, vaak in combinatie met gewrichtslijden, worden soms zogenaamde 'systemische' behandelingen gegeven (tabletten), op basis van methotrexaat of ciclosporine. Deze middelen kunnen ernstige bijwerkingen hebben en worden slechts onder nauwgezette dokterscontrole gebruikt.
De laatste jaren zijn er nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van psoriasis, en wel met nieuwe z.g.n. biologicals. Binnen de groep van biologicals wordt onderscheid gemaakt tussen de z.g.n.TNF-alfa-remmers en de T-celmodulatoren. Om voor deze dure behandeling in aanmerking te komen moet er aan een aantal voorwaarden voldaan worden:
Eerst moeten PUVA, ciclosporine en methotrexaat voldoende hoog gedoseerd geprobeerd zijn gedurende langere tijd met onvoldoende effect - tenzij er redenen zijn waarom deze middelen niet toegepast kunnen worden.
Patiënten met een PASI (Psoriasis Area & Severity Index) score van minimaal 10 komen in aanmerking voor een behandeling met een biological. Als alternatief mag een patiënt ook een PASI score van tenminste 8 en een SKINDEX-29 score van minimaal 35. De SKINDEX-29 is een meetinstrument voor de kwaliteit van leven. Deze vragenlijst wordt door de patiënt zelf ingevuld. De PASI wordt door de dermatoloog vastgesteld.
Enkele merknamen van deze biologicals zijn Enbrel, Remicade, Humira en Raptiva.
Ook als de psoriasis geheel verdwenen lijkt, kan deze later weer terugkomen. De 'normale' huid van een psoriasispatiënt vertoont trouwens bij microscopisch onderzoek enkele pathologisch-anatomische kenmerken die verraden dat het niet echt om gezonde huid gaat.
Wie de psoriasis op een natuurlijke manier wil behandelen kan een kuur ondergaan aan de Dode Zee in Israël of Jordanië. Dit is een succesvolle behandeling zonder medicijnen. De invloed van het zoute water en het zonlicht geven voor veel patiënten een vermindering van de symptomen. Net als alle behandelingen voor psoriasis worden alleen de symptomen bestreden en komen de verschijnselen van de ziekte binnen korte of langere periode weer terug.

Een minder bekende behandelmethode met een vrij goede wetenschappelijke onderbouwing is de therapie met fumaarzuuresters.[17][18][19] Meestal wordt daarvoor een geneesmiddel met een mengsel van verschillende mono-ethylfumaraten plus dimethylfumaraat gebruikt. Verder dient de patiënt zich te houden aan een dieet dat tot doel heeft het gehalte aan pyrodruivenzuur zo laag mogelijk te houden. Daartoe dienen o.a. specerijen, wijn en schillen vermeden te worden. De energievoorziening (citroenzuurcyclus) in de lichaamscellen zou bij psoriasis gestoord zijn en fumaarzuur (gecombineerd met pyrodruivenzuurbeperking) zou de citroenzuurcyclus weer aanjagen. De werking van deze fumaraten zou berusten op inhibitie van NF-kappa B, en inductie van apoptose van T-cellen. Ernstige bijwerkingen zijn er niet, wel vervelende zoals buikkramp, diarree, misselijkheid opvliegers en moeheid.[20]

In een Turks kuuroord kunnen psoriasispatiënten zich laten behandelen door twee soorten vissen, waaronder de doktervis (Garra rufa), die de korstjes opeet. Men neemt tweemaal daags een vier uur durend bad in seleenrijk water.
Een Ayurvedisch middel is het insmeren van de aangetaste plekken met Neem Taila. Neem kan gebruikt worden voor diverse huidaandoeningen.
Tegenwoordig wordt ook paardenmelk wel aanbevolen bij de behandeling van psoriasis. Het effect is echter onbewezen.
PsoriasisLight Therapie Instrument. Volgens de theorie van acupunctuur, zendt dit apparaat een hoeveelheid hoge energie-bundels, zoals van een groot aantal naalden uit. Deze energie activeert de huid, en zou bijdragen aan een verbeterde huid-functie en herstel. Er zijn geen klinische studies naar de effectiviteit van behandeling met dit apparaat gedaan.