borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)

Geschiedenis
De borderline persoonlijkheidsstoornis is een van de meest omstreden diagnoses in de hedendaagse psychiatrie en is in het verleden gebruikt in verschillende betekenissen. BPS heeft een lange geschiedenis, die eigenlijk al in de 19e eeuw is begonnen. Tot de jaren vijftig van de vorige eeuw werd deze moeilijk te behandelen groep patiënten geplaatst op de grens van schizofrenie en neurosen. Knight is de eerste analyticus die het borderline-concept (in 1953) loskoppelt van schizofrenie.
Van alle andere onderzoekers zijn vooral Kernberg belangrijk, die in 1967 de borderline persoonlijkheidsorganisatie beschreef, Gunderson die het diagnostische interview voor borderline patiënten (DIB) ontwikkelde en de APA die de DSM-IV-criteria voor de borderline persoonlijkheidsstoornis ontwikkelde.
De borderline persoonlijkheidsorganisatie, zoals beschreven door Kernberg, houdt in een: intacte realiteitstoetsing met hooguit incidenteel korte (rand)psychotische verschijnselen; onrijpe of primitieve afweermechanismen (splitting) en identiteitsdiffusie (ontbreken van een geïntegreerd beeld van zichzelf en anderen).
De borderline persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM IV wordt gedefinieerd in termen van manifeste gedragingen en ervaringen (descriptieve kenmerken).

Symptomen BPS

Gevoel & stemming
Patiënten met BPS hebben moeite hun emoties te beheersen, ze hebben vaak het idee dat ze erdoor geregeerd worden. Er is sprake van intense, ongecontroleerde en misplaatste woede en vijandigheid. Een kleine aanleiding (zoals een onbetekenend meningsverschil of een kleine tegenslag) kan leiden tot een onbehagelijk gevoel, angst en onrust en gevolgd door toenemende woede, die in een oncontroleerbare razernij kan uitmonden.
Kortdurende (soms enkele uren), onvoorspelbare stemmingswisselingen, gekenmerkt door somberheid, eenzaamheid en alleen zijn. Ze realiseren zich niet betrokken te kunnen voelen bij hun omgeving. Het alleen zijn wordt als verschrikkelijk ervaren door de BP, die daarom vaak intensief contact zoeken
Gedrag
Het lijkt in gesprekken met de BP alsnog je nog eens extra je best moet doen om hen te bereiken. Ze lijken moeite te hebben om goed te luisteren, het zijn vaak monologen die ze voeren. Je krijgt vaak het idee leeg gezogen te worden, ze doen een sterk appèl op je. BP kunnen zich soms nauwelijks in de ander verplaatsen of rekening met de ander houden. Wanneer ze geïnteresseerd doen, kost het veel moeite en heeft het een theatraal aspect (gebrek aan empathie). Zelfdestructief gedrag, zoals automutilatie, suïcidale gestes of dreiging met suïcide. Impulsief gedrag zoals alcoholmisbruik, drugmisbruik, geld verkwisten, gokken, eetstoornissen, veel en wisselende seksuele contacten, etcetera
Identiteit en zelfgevoel
Gemis van een stabiel zelfgevoel, zien onnodig mislukking naderen, moeite met accepteren dat iemand ze waardeert en voortdurend angst afgewezen te worden. Snel en sterk wisselende belangstelling, maken zelden iets echt af; blijven vaak doelloos en ervaren een machteloosheid om zich op een ander doel te richten als basis voor een langer durend goed zelfgevoel. Onzeker over zichzelf, seksuele identiteit, beroepskeuze, vrienden et cetera. Neiging om te zijn, wat ze denken dat anderen willen dat ze zijn.
Een chronisch gevoel van leegte, verveling of eenzaamheid. Vaak hebben BP-patiënten het idee onheus en onrechtvaardig behandeld te zijn, ze neigen om te externaliseren (oorzaken worden buiten zichzelf gelegd) en te projecteren (niet geaccepteerde gevoelens en gedachten worden aan een ander toe geschreven). Onschuldige gebeurtenissen of uitspraken worden snel negatief uitgelegd, het idee onheus en onrechtvaardig behandeld te zijn.
Relaties
Instabiele, chaotische en intense relaties, gekarakteriseerd door "splitting" (zichzelf en anderen als of helemaal goed of helemaal slecht zien). De ander dient voornamelijk ter bevrediging van eigen behoeften, strevingen en driften. Afwisselend aanhankelijk en afstand nemend (ik haat je, verlaat me niet) Grote moeite anderen en zichzelf te vertrouwen. Gevoelig voor kritiek en afwijzing. Sterk gevoel ander nodig te hebben om te "overleven", grote moeite met alleen zijn. Zeer sterke behoefte aan affectie en bevestiging.
Verstoorde realiteitstoetsing en/of dissociatieve verschijnselen
Soms zou er sprake zijn van vluchtige psychotische belevingen die niet langer dan circa twee dagen duren. Een echte psychose lijkt echter een hoge uitzondering te zijn. Meer aannemelijk is dat er sprake is van een tijdelijke verstoring van de realiteit onder invloed van forse stress en spanning

DSM-IV-TR criteria BPS
Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende:

Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden.
N.B.: Reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5.
Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren.
Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel.
Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkene zelf kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien).
N.B.: Reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5.
Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen of automutilatie.
Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen).
Chronisch gevoel van leegte.
Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (b.v. frequente driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijk vechtpartijen).
Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

Uitspraken over BPS

Ze zijn vaak opgewekt, grappig en brengen een feestje tot leven;
BPS is als emotionele hemofilie (bloedstollingsstoornis), er is een gemis aan een stollingsmechanisme dat nodig is de emotionele uitbarstingen te temperen (Kriesman & Straus);
BP-patiënten zijn als patiënten met derdegraads verbranding over 90% van het lichaam. Zonder emotionele huid wordt de lichtste aanraking of beweging ervaren als ondraaglijke pijn (Linehan);
BPS is primair een medisch probleem dat nu behandeld kan worden (Heller).

Oorzaken BPS

Inleiding
De oorzaak van BPS lijkt een samenspel van genetische kwetsbaarheid, factoren in de ontwikkeling van het individu en uitlokkende psychosociale factoren voorafgaand aan een episode. Episoden kunnen optreden na een stressvolle gebeurtenis, maar ook zonder duidelijke aanleiding. Veranderingen in het circadiane (24-uurs) ritme, bijvoorbeeld door ploegendiensten, doorwaakte nachten en jetlag, kunnen manische decompensaties in de hand werken. Stemmingsepisoden kunnen ook uitgelokt worden door een lichamelijke ziekte of het gebruik van alcohol, drugs of geneesmiddelen.

Psychologische factoren
Tussen de 25 tot 75% van de BPS-patiënten zijn in hun jeugd onderworpen geweest aan langdurige traumatische ervaringen (emotionele verwaarlozing, fysieke mishandeling of seksuele misbruik) of zijn getuige geweest van huiselijk geweld. Ernstige traumatisering voor het zesde jaar blijkt bij BPS-patiënten vaker voor te komen (57%) dan bij patiënten zonder BPS (13%). Veel patiënten zijn opgegroeid in incomplete gezinnen en vaak zijn er ervaringen met vroege separatie (verlating).
Niet alle BPS-patiënten hebben bloot gestaan aan vroege traumatisering en veel mensen die wel in hun jeugd getraumatiseerd zijn ontwikkelen geen BPS. Vroege traumatisering vorm dus geen afdoende verklaring voor het ontstaan van BPS.

Genetische factoren
Familie-onderzoek, tweelingstudies en adoptiestudies hebben aangetoond dat genetische factoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van bipolaire stoornissen. De overerving is multigenetisch en complex en er zijn nog veel vragen. In Noorwegen werden recent 2000 eeneiige (ET) en twee-eiige tweelingen (TT) onderzocht. Uit dit onderzoek blijkt dat 69% van de variatie van de BPS verklaard wordt door genetische factoren versus 31% door omgevingsfactoren.
Statistisch gezien is de kans dat een kind later een uni- of bipolaire stemmingsstoornis zal ontwikkelen ongeveer 20%. Indien beide ouders een stemmingsstoornis hebben neemt de kans sterk toe.

Behandeling
Behandeling is moeizaam, met name gezien de problemen een stabiele relatie met de behandelaar(s) aan te gaan. Meestal is een intensievere behandeling (bijvoorbeeld klinische psychotherapie of psychotherapeutische deeltijdbehandeling) wenselijk.
SSRI's worden veel voorgeschreven bij borderline persoonlijkheidsstoornis. In de Guidelines van de American Psychiatric Association (APA) worden SSRI's als eerste keus beschouwd voor behandeling van affectieve dysregulatie en impulsiviteit. Daarbij wordt uitgegaan van de vooronderstelling dat de behandeling gericht is op bepaald gedrag en bepaalde symptomen. In een (Nederlands) onderzoek uit 2002 vonden de onderzoekers een duidelijk effect van fluvoxamine (150 mg/dag) op de (snelle) stemmingswisselingen, maar niet op impulsiviteit of agressie. De gevonden effecten waren ook na een follow-up van in totaal 24 weken duidelijk. Het gebruik van SSRI's bij BPS lijkt dus weinig zinvol.
Topiramaat (anti-epilepticum en stemmingsstabilisator) is onderzocht bij BPS op vermindering van agressief gedrag. Geconcludeerd kan worden dat topiramaat een effectief en veilig middel blijkt in de behandeling van agressief gedrag bij patiënten met BPS van beide seksen, zolang gewichtsverlies beschouwd kan worden als een voordeel in plaats van een probleem. Doseringsadvies: langzaam opbouwen in stappen van 25 mg per week tot 100 - 200 mg/dag. I.v.m. interactie met de pil, is een zwaardere anticonceptiepil noodzakelijk. I.v.m. een grote kans op gewichtsverlies, is het middel niet aan te raden bij mensen met een ondergewicht.

Comorbiditeit (samengaan met andere aandoeningen)
BP-patiënten hebben vaak last van andere psychische aandoeningen zoals depressie, andere persoonlijkheidsstoornissen, angststoornissen, eetstoornissen en verslavingen.

Voorkomen
De prevalentie wordt geschat op 1-2%, in Nederland zijn er dus 150.000 tot 200.000 patiënten (meer vrouwen dan mannen) met een BPS.

Verloop
Meestal na het dertigste levensjaar treedt een aanzienlijke stabilisering op. Het gemiddelde functioneren lijkt te verbeteren met het stijgen van de leeftijd.Prognose van de borderline persoonlijkheidsstoornis
Na twee jaar blijken de ernst van de stoornis, de mate van functionele beperkingen en een traumatische jeugd de beste voorspellers zijn van een slechte prognose. Dit werd ook al in eerder onderzoek aangetoond. Nieuw was dat de kwaliteit van de huidige relaties ook een voorspellende waarde had. Na tien jaar bleek dat 88% van de patiënten hersteld was. Voorspellers van een snelle remissie waren: een lage leeftijd, de afwezigheid van misbruik in de jeugd, geen familiegeschiedenis van misbruik van middelen, een goede loopbaan, afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis uit cluster C, laag scoren op neuroticisme en hoog op "aangenaam in de omgang" zijn.