mammacarcinoom
ten
|
|
Borstkanker of mammacarcinoom is een vorm van
kanker die uitgaat van het melkklierweefsel in de borst. Het is de meest
voorkomende soort kanker bij vrouwen: 22 procent van alle kankers bij
vrouwen. Jaarlijks treft het wereldwijd ongeveer 1 miljoen vrouwen. In
België en Nederland krijgt één op de negen vrouwen borstkanker. Ter
vergelijking: in de VS is dat 1 op de 8. Onder vrouwen tussen 30 en 59 jaar
is het de meest voorkomende doodsoorzaak. Ten onrechte wordt soms
verondersteld dat vrouwen bij wie geen borstkanker in de familie voorkomt
een laag risico lopen. Het grootste deel (circa 75%) van de nieuwe gevallen
van borstkanker wordt vastgesteld bij vrouwen bij wie de ziekte niet in de
familie voorkomt.
Omdat mannen ook een kleine hoeveelheid
borstklierweefsel bezitten, kunnen zij ook borstkanker krijgen, al komt dat
wel veel minder vaak voor. De kans dat een man borstkanker ontwikkelt is
ongeveer 1 op 100.000 per jaar. In het hele leven is dat ongeveer 1:1000,
honderdmaal minder vaak dan vrouwen.
Ontstaan Borstkanker wordt veroorzaakt door afwijkingen in het DNA, mutaties die
ervoor zorgen dat een cel (in dit geval een cel in de borst) ongecontroleerd
gaat delen en groeien. Typerend voor kanker is dat de kankercellen hierbij
ook het omringende, normale weefsel wegduwen, verdrukken en hinderen, en dat
de cellen uiteindelijk kunnen uitzaaien naar andere plaatsen in het lichaam,
waar ze uitzaaiingen (metastasen) gaan vormen. De ontwikkeling van gewone cel naar kankercel is een proces met
verschillende stadia. Risicofactoren beïnvloeden de kans dat een gewone
borstcel zich uiteindelijk zal ontwikkelen tot kankercel.
Risicofactoren
- Leeftijd
De kans op borstkanker wordt voor een belangrijk deel bepaald door de
leeftijd, vrouwen op hogere leeftijd hebben een grotere kans op borstkanker.
- Hormonale invloeden
- Bij borstkanker is ook een belangrijke rol weggelegd voor hormonale
invloeden. Een vrouw loopt meer risico op borstkanker:
- bij vroege menarche (eerste menstruatie 12 jaar of jonger);
- bij late menopauze (55 jaar of ouder);
- als zij op late leeftijd voor het eerst zwanger werd (ouder dan 35 jaar) of
nooit zwanger was;
- bij geen of zeer kortdurend borstvoeding geven. Langdurig
borstvoeding geven (tussen 4 en 12 maanden) kan de kans op borstkanker
bij westerse vrouwen met 22% verlagen;
- bij gebruik van de anticonceptiepil ('de pil'): 24% verhoogd risico,
1-4 jaar gestopt: 16% verhoogd risico, 5-9 jaar gestopt: 7% hoger
risico;
- als zij langer dan vier jaar hormoonvervangingstherapie gebruikt
voor klachten tijdens de menopauze; dit verhoogt het risico met 20-40%,
bij een preparaat met oestrogeen en een progestageen is dit veel hoger:
90-210%;
- bij overgewicht na de menopauze (vetweefsel produceert namelijk vrouwelijke
hormonen) geschatte verhoging van het risico 30-50%.
- Erfelijke invloed
Bij slechts 5% van de borstkankergevallen spelen erfelijke factoren een rol.
Als borstkanker in de familie voorkomt, is de kans op het krijgen van
borstkanker verhoogd. Wanneer borstkanker bij één eerstegraads verwant
voorkomt (meestal dus bij de moeder, een zus of een dochter), heeft een
vrouw tweemaal zoveel kans dat zij ook borstkanker zal krijgen (dus circa
20% kans in plaats van de normale 10% kans). BRCA1 (op chromosoom 17) en
BRCA2 (op chromosoom 13) zijn twee borst- en eierstokkanker genen. Een
vrouw met een mutatie (afwijking) in BRCA1 heeft een kans van 87 procent
om borstkanker te krijgen voor haar 70e. Wanneer
in een familie meerdere vrouwen op jongere leeftijd borstkanker krijgen, kan
men onderzoek doen naar mutaties in deze genen. Hiervoor verwijst de
huisarts of oncoloog familieleden door naar de polikliniek van de afdeling
Klinische Genetica (in België een Centrum voor Menselijke Erfelijkheid) van
een ziekenhuis. In geval van een mutatie in BRCA1 of BRCA2 is het preventief
verwijderen van de borsten een optie.
- Geografische verschillen
Een westerse vrouw heeft vier keer meer kans op borstkanker dan een vrouw
uit Afrika of Azië
- Overige risicofactoren
- Vlees in zijn algemeenheid, maar vooral rood vlees ((bijvoorbeeld alle rund-,
kalfs-, varkens- en lamsvleessoorten) en verwerkt vlees (ham, salami, bacon,
leverpaté etc.) verhoogt het risico op borstkanker. Een belangrijke
kankerpromotor in rood vlees is waarschijnlijk het heem-ijzer.
- Alcohol. Naarmate er meer alcohol wordt geconsumeerd, stijgt het risico op
borstkanker. Alcohol heeft een verhogend effect op de androgeen en
oestrogeenniveaus in het bloed.
- roken
- bepaalde soorten straling op het borstweefsel vergroten ook de kans
op borstkanker. Ook de straling waaraan wordt blootgesteld bij
mammografie bij het screenen op borstkanker kan het risico op
borstkanker verhogen. Om
deze reden moet voorzichtig met deze vorm van diagnostiek worden omgegaan.
- Het ondergaan hebben van een abortus of een miskraam blijkt geen
invloed te hebben op de kans op borstkanker.
- Onvoldoende lichamelijke activiteit. Lichaamsbeweging kan het
borstkankerrisico verminderen door een oestrogeenverlagend effect. De
schattingen van de risicoreductie door lichaamsbeweging lopen uiteen van 20
tot 80 procent. Hoewel het effect is gevonden voor vrouwen van iedere
leeftijd, lijkt er een extra beschermende invloed te zijn van
lichaamsbeweging gedurende de adolescentie en jonge volwassenheid (12-24
jaar).
- Onvoldoende inname omega 3-vetzuren: Onder vrouwen die gedurende een periode
van 10 jaar visoliecapsules gebruikten, blijkt het risico op een ductaal
carcinoom, de meest voorkomende vorm van borstkanker met 32% verminderd
te zijn. Een hoge consumptie van transvetzuren gaat juist gepaard met een
hoger risico op borstkanker.
- Ontregelde slaap: Uit een meta-analyse uit 2005 blijkt een verhoogd
risico op borstkanker voor vrouwen die 's nachts werken of in
ploegendienst draaien.
Symptomen Meestal is de eerste klacht een voelbare knobbel in de borst, die meestal
niet pijnlijk is. Soms kan er uitvloed uit de tepel bestaan (al dan niet
bloederig), of is een tepel ingetrokken die dat normaal niet was. Het eerste
teken van borstkanker kan soms ook een verandering van de huid van de borst
of bij de tepel zijn (plotseling ontstane sinaasappelhuid van de borst of
een zweertje). Knobbels onder de oksel kunnen op uitzaaiingen in de
lymfeklieren (lymfkliermetastasen) duiden. Wanneer een knobbel in de borst
gevoeld wordt, is de kans op kwaadaardigheid groter wanneer de huid boven de
knobbel ingetrokken is, wanneer de knobbel vastzit aan de huid of aan de
onderlaag (niet beweeglijk is), en wanneer de knobbel slecht afgrensbaar
aanvoelt en een grillige vorm heeft. Wanneer iemand een dergelijke klacht heeft, is het altijd het beste om naar
de huisarts te gaan. Vaak blijkt er een goedaardig probleem te zijn, maar de
huisarts is degene die dit het beste kan beoordelen. De beoordeling van
dergelijke knobbels is soms moeilijk en zekerheid is vaak pas met andere
onderzoeken (mammografie, echo-onderzoek, biopsie) te krijgen. Met een mammografie die gedaan wordt in het kader van bevolkingsonderzoek,
of vanwege een verhoogd risico op borstkanker, worden tegenwoordig ook
borsttumoren gevonden die verder nog geen klachten gaven.
Vroege ontdekking
Hoe eerder ontdekt wordt dat iemand borstkanker heeft, hoe beter de
behandelingsmogelijkheden zijn en hoe hoger de kans op overleving. Vroege
ontdekking is dus belangrijk.
- Zelfonderzoek
Lange tijd werd vrouwen geadviseerd regelmatig zelf hun borsten grondig en
systematisch te onderzoeken. Door maandelijks zelfonderzoek van de borsten
zou borstkanker vroeger opgespoord kunnen worden. Zo was het advies bij
vrouwen die nog menstrueren dat het verstandig was dit onderzoek ongeveer
een week na de menstruatie te doen, omdat borsten vóór de menstruatie
enigszins gezwollen en pijnlijk kunnen zijn. Wanneer men de borsten
maandelijks zou onderzoeken, zou men ook weten hoe de borsten "normaal"
aanvoelen, en sneller doorhebben, of er iets veranderd is. Er zijn nieuwe inzichten omtrent dit zelfonderzoek. Gebleken is dat
zelfonderzoek van borsten wel goed is, maar dat het de kans om aan
borstkanker te overlijden niet verkleint. Het levert geen gezondheidswinst
op omdat vrouwen afwijkingen niet eerder ontdekken als ze maandelijks hun
borsten onderzoeken. Bij het douchen, insmeren of voor de spiegel staan
ontdekken vrouwen afwijkingen meestal vanzelf. Maandelijks systematische en
grondig zelfonderzoek is daar niet voor nodig. Er is geen onderzoek dat aantoont dat maandelijks zelfonderzoek van de
borsten de kans kan verkleinen om aan borstkanker te overlijden. Vrouwen die
wel regelmatig zelfonderzoek doen, hebben juist een grotere kans om onnodige
ingrepen te ondergaan, omdat zij soms te veel voelen waardoor zij onnodig
ongerust worden en medische hulp zoeken.
- Bevolkingsonderzoek
In Nederland is er een bevolkingsonderzoek waarbij alle vrouwen tussen de 50
en 75 jaar elke twee jaar onderzocht worden op borstkanker. In België
bestaat dit onderzoek eveneens tweejaarlijks voor alle vrouwen tussen 50 en
69 jaar. Dit gebeurt door het maken van een röntgenfoto van de borsten, een
mammogram. De bedoeling hiervan is borstkanker in een zo vroeg mogelijk
stadium op te sporen. Bij vrouwen met een genetische of familiaire
predispositie voor borstkanker geeft de straling die wordt opgelopen bij
de mammografie een significant hoger risico op borstkanker. Om deze reden moet bij deze groep extra
voorzichtig omgegaan worden met mammografie, met name wanneer zij nog jong
zijn. Het komt echter ook vaak voor, dat vrouwen na zo'n routinematige foto nog
eens terug moeten komen voor nader onderzoek, omdat er een afwijking lijkt
te zijn. Uiteindelijk kan dan blijken dat de vrouw toch geen borstkanker
heeft en dat alle angst en ongerustheid "voor niets" is geweest.
Diagnose Hoewel er met een lichamelijk onderzoek, een mammografie, een echo en/of een
biopsie vaak al een zeer groot vermoeden op borstkanker kan bestaan, kan de
definitieve diagnose pas gesteld worden door de patholoog, wanneer deze
borstweefsel dat meestal door een operatie is weggehaald, onder de
microscoop kan beoordelen. Door onderzoek van de patiënt en van de tumor wordt de borsttumor ingedeeld
in een bepaalde soort en categorie, en wordt het stadium van de borstkanker
bepaald. Dit is belangrijk, om een mededeling te kunnen doen over de
prognose en om te bepalen, welke behandeling noodzakelijk is. De patholoog kan bovendien enige speciale kleuringen doen van het
weggehaalde weefsel, waardoor bepaald kan worden, of er speciale
behandelingsmogelijkheden zijn, zoals hormoontherapie of immunotherapie. Ook
zijn er sinds kort op microarray gebaseerde testen op de markt die de arts
kunnen helpen bij de behandelingskeuze.
Soort borstkanker
Er bestaan verschillende soorten borstkanker, die ontstaan uit verschillende
cellen.
- Ductaal carcinoma in situ (DCIS, 2,5%). Non-invasieve of in-situtumoren
blijven in eerste instantie beperkt tot het klierweefsel van de borst.
- Lobulair carcinoma in situ (LCIS, 2,5%). Bij kanker die ontstaat in een
melkklier spreekt men van een lobulair carcinoom.
- Invasief ductaal carcinoom (85%)
- Invasief lobulair carcinoom (10%)
En zeldzamer:
- Ziekte van Paget (3%)
- Mucineus infiltrerend of Colloid carcinoom (2%)
- Tubulair carcinoom (1,2%)
- Inflammatoir carcinoom (Mastitis carcinomatosa 1%)
- Phyllodes tumor (<1%)
Hormoongevoeligheid / bijzondere kenmerken
De patholoog kan bepalen, of een tumor snel groeit (dan zijn er veel
celdelingen te zien) of niet. Ook kan de patholoog zien, hoeveel de
tumorcellen nog lijken op de oorspronkelijke borstcellen, met andere
woorden hoe goed of slecht de cellen gedifferentieerd zijn. Slechte
differentiatie en een snelle groei zijn ongunstig. De patholoog kan
ook van elke tumor bepalen, of deze hormoongevoelig is (dan zijn er
op de kankercellen receptoren te vinden voor de vrouwelijke hormonen
oestrogeen en progesteron). Wanneer een tumor nog hormoongevoelig
is, is dit in principe goed nieuws, omdat het onderdrukken van de
vrouwelijke hormonen dan de groei van de tumor kan remmen. Hiervoor
bestaan medicijnen.
Verder kan er getest worden op de Human Epidermal Growth Factor
receptor-type 2 (HER2, ook wel aangeduid met HER2/neu of ErbB-2).
Deze receptor is een eiwit dat voorkomt op de celmembraan, als hier
te veel van is heeft deze cel een groeivoordeel. Bij de aanwezigheid
van deze receptor is de prognose minder goed, omdat deze soort
tumoren agressiever is. Er bestaat wel een medicijn, trastuzumab (Herceptin®)
dat op deze receptor aangrijpt, waardoor ook dit soort kankercellen
geremd kan worden.
Behandeling
Het is gebruikelijk dat vrouwen met borstkanker een combinatie van
de hieronder genoemde behandelmethoden krijgen. De keuze en de
volgorde van de verschillende behandelingen is onder meer
afhankelijk van de kenmerken van de tumor, het stadium van de ziekte
en van de leeftijd waarop borstkanker wordt geconstateerd. Op het
moment dat er uitzaaiingen zijn aangetroffen in botten, longen,
lever, hersenen en in zeldzame gevallen eierstokken, is de patiënt
ongeneeslijk geworden. Dat betekent dat behandelingen het leven nog
wel kunnen verlengen, maar de patiënt zal niet meer genezen en
uiteindelijk met of aan borstkanker komen te overlijden.
- Operatie
Bij de meeste patiënten met borstkanker is het noodzakelijk
om de tumor chirurgisch te verwijderen. Bij redelijk kleine
tumoren (stadium Tis, T1 en T2) kan men meestal kiezen tussen
een borstsparende operatie (lumpectomie), waarbij alleen de
tumor en een klein gebied eromheen weggehaald wordt, of een
totale verwijdering van de borst (mastectomie). Bij grotere
tumoren is er helaas soms geen keuze meer en moet de hele borst
verwijderd worden. In het geval de tumor niet operabel is (te
groot of ingegroeid in de borstwand), zal er vaak neo-adjuvante
chemotherapie gegeven worden. Neo-adjuvant betekent dat het
voorafgaand aan de operatie gegeven wordt, met als doel om de
tumor kleiner te maken. Ook de losse, circulerende kankercellen
worden hiermee aangepakt zodat de kans wordt verkleind dat de
ziekte terugkomt.
- Lymfeklieronderzoek tijdens de operatie
De lymfeklieren in de oksel bij de aangedane borst moeten
meestal onderzocht worden door de patholoog, omdat hierin
mogelijk kleine uitzaaiingen te vinden zijn, die men met het
blote oog of met röntgenfoto's of echo's niet kan vaststellen.
Vaak wordt hiervoor tijdens de operatie een schildwachtprocedure
uitgevoerd, waarbij men de lymfeklier opspoort waar het
tumorgebied direct op draineert (de schildwachtklier). Deze
lymfeklier wordt verwijderd en nog tijdens de operatie
onderzocht door de patholoog. Is deze lymfeklier niet aangedaan,
dan wordt aangenomen dat de andere (er achterliggende)
lymfeklieren ook vrij van metastasen zijn, en dan hoeft men deze
niet te verwijderen. Wanneer de schildwachtklier wel aangedaan
is, of wanneer men al vóór de operatie een zeer groot vermoeden
heeft op aantasting van de lymfeklieren, worden alle (10 à 20)
lymfeklieren uit de oksel verwijderd (het zogeheten
okseltoilet).
- Bestraling
Na een operatie volgt er meestal bestraling van de
geopereerde borst. Radiotherapie verkleint de kans op het
terugkomen van de tumor in de borst.
- Medicatie
Hoewel borstkanker steeds meer voorkomt, neemt de sterfte
af. Dit is voor een groot deel te danken aan de behandeling
ervan met verschillende geneesmiddelen. Medicatie tegen
borstkanker is bedoeld om de kans op terugkeer van de kanker te
verkleinen, of om de hoeveelheid kankercellen te verminderen.
Het advies om deze medicatie te gebruiken, hangt onder andere af
van de leeftijd van de patiënt, het stadium van de borstkanker
en speciale kenmerken van de borsttumor (bijvoorbeeld de
hormoongevoeligheid).
De medicatie valt te verdelen in verschillende categorieën:
- Chemotherapie: behandeling met medicijnen die de
celdeling remmen. De meest gebruikte middelen bij
borstkanker zijn: 5-fluorouracil, epirubicine,
cyclofosfamide, docetaxel en doxorubicine.
- Hormoontherapie: bij hormoongevoelige tumoren
(aanwezigheid van oestrogeenreceptoren en/of
progesteronreceptoren), behandeling met medicijnen die de
werking van LHRH (ook wel GnRH genaamd) nabootsen, waardoor
uiteindelijk de oestrogeen- en progesteronspiegels dalen, en
de eierstokken niet meer functioneren. Bekendst: gosereline
(Zoladex).
- Medicijnen hormoontherapie:
- Tamoxifen: een partiële oestrogeenantagonist (werkt
remmend bij borstkanker, en stimulerend op endometrium,
lipiden en bot.
- Aromataseremmer: niet-steroïdaal: anastrazol (Arimidex)
en letrozol (Femara), steroïdaal: exemestaan (Aromasin).
- Targeted oftewel doelgerichte therapie:
- Geschikt voor tumoren met een overexpressie van
Erbb2- ofwel Her2/neu- receptoren: trastuzumab (Herceptin):
deze immunotherapie (antilichamen) is een
monoklonale antistof, een eiwit, gericht op de Her2/neu
-receptor.
lapatinib (Tyverb): dit is een zogenaamd small
molecule. Het is in tabletvorm.
- Gericht op de VEGF-receptor: bevacizumab (Avastin):
dit is een monoklonale antistof die werkzaam is
tegen vascular endothelial growth factor (VEGF). Het
wordt ingezet als angiogeneseonderdrukker bij de
behandeling van kanker om de aanleg van nieuwe
bloedvaten (angiogenese) te onderdrukken
|
|