non-Hodgkin lymfomen

Wat zijn non-Hodgkin lymfomen?
De ziekte van non-Hodgkin veroorzaakt lymfomen, gezwellen die meestal in de lymfklieren ontstaan. Bij ruim een derde van de patiënten begint de ziekte elders in het lymfestelsel, bijvoorbeeld in het lymfeweefsel van de maag, longen of de thymus (zwezerik). Dit orgaan kan zwellen of beschadigd raken, en klachten geven die lijken op een maagzweer of darmgezwel. De ziekte kan zich door het lichaam verspreiden via het bloed en de lymfe. Zo komen de gewoekerde cellen bij andere lymfklieren. Deze ziekte wordt daarom vaak op meer plaatsen in het lichaam aangetroffen.
In tegenstelling tot de ziekte van Hodgkin worden geen Reed-Sternberg aangetroffen.
Het onderscheid tussen Hodgkin en non-hodgkin is belangrijk omdat de prognose (overlevingskansen) en de behandeling sterk verschillen.
Er bestaan een 20-tal verschillende vormen van non-Hodgkin lymfomen, allemaal met hun eigen kenmerken, snelheid waarmee ze zich verspreiden en behandeling. Bij sommige zijn de B-cellen, bij andere de T-cellen aangetast.
Non-Hodgkin lymfomen komen drie keer zo vaak voor als Hodgkin-lymfomen en treffen vooral mensen boven 50 jaar.
Bij kinderen zijn non-Hodgkin lymfomen zeldzaam (ongeveer 1 per 100.000). Ze komen vooral voor na de leeftijd van 10 jaar. Bij kinderen is de ziekte doorgaans agressiever en in een verder gevorderd stadium dan bij volwassenen. De drie meest voorkomende vormen bij kinderen zijn: lymfoblast lymfoom, een lymfoom die nauw verwant is met acute lymfocyten leukemie (ALL), small cell lymfoom (Burkitt's en non-Burkitt's) en large cell lymfoom (LCL). Het zijn drie types die als zeer agressief worden beschouwd.

Oorzaken
Hierover is eigenlijk niets met zekerheid bekend. Lymfomen zijn niet besmettelijk en voor zover bekend zijn ze ook niet erfelijk.
Wel zijn een aantal risicofactoren bekend:

verminderde immuniteit door ziekte (bv. Aids) of door inname van immuunonderdrukkende geneesmiddelen na een transplantatie.
virale of bacteriële infecties. Het Epstein-Barr virus kan lymfomen veroorzaken. De bacterie helicobacter pylori (verantwoordelijk voor maagzweren en misschen ook oorzaak van maagkanker) kan bepaalde lymfomen uitlokken.
Besmetting van het drinkwater met hoge nitraatgehaltes zou volgens sommige studies de kans op non-Hodgkin lymfomen verhogen.

Ook pesticiden zijn in verband gebracht met lymfomen.

Een vetrijk dieet zou het risico kunnen verhogen
Het risico ligt hoger bij mannen en stijgt met de leeftijd.
Radiotherapie bij een vroegere kanker

Klachten
Meestal is de eerste klacht een pijnloze zwelling in de lymfeklieren in de hals, oksels of liezen. Maar gezwollen klieren en andere mogelijke symptomen, hoeven niet op non-Hodgkin te duiden maar bijvoorbeeld op griep. De meeste klierzwellingen zijn tijdelijk en gaan na enige tijd vanzelf over. Als de zwelling niet overgaat binnen een paar weken, is het raadzaam naar een huisarts te gaan.

Andere verschijnselen kunnen zijn:

Perioden met koorts;
Gewichtsverlies en verlies eetlust
Moeheid
Nachtelijk zweten
Klachten door beschadiging of zwelling van een aangetast orgaan
Veralgemeende jeuk

Aanvullende onderzoeken
Deze onderzoeken kunnen meerdere dagen in beslag nemen voor de definitieve uitslag bekend is.

bloed- en urineonderzoek. Hierbij wordt o.m. gehaltes witte en rode bloedcellen en bloedplaatjes in het bloed onderzocht, bepaalde bloedkarakteristieken (gehalte van hemoglobine, cholesterol, bezinkingssnelheid…) en het functioneren van nieren en lever onderzocht.
cel- en weefselonderzoek. Bij een punctie (celonderzoek) haalt de arts met een lange, dunne naald wat cellen uit een gezwollen lymfklier. De opgezogen cellen worden in het laboratorium onderzocht. Bij een biopsie, weefselonderzoek, wordt onder verdoving een beetje weefsel afgenomen. Het weefsel wordt door een patholoog onder de microscoop onderzocht.
Afname van beenmerg (meestal in de heup), eventueel een lumbale punctie waarbij ruggenmergvocht wordt weggehaald
Onderzoeken van keel, neus en oor. Vooral wordt gekeken naar het lymfklierweefsel
Een thoraxfoto
Geavanceerde beeldtechnieken zoals CT-scan, MRI-scan, PET-scan….

Evolutie
De non-Hodgkinlymfomen worden op grond van de verschillende soorten cellen in twee groepen verdeeld, oplopend in kwaadaardigheid (maligniteit). Hoe lager de kwaadaardigheid, hoe langzamer de cellen groeien. Een non-Hodgkin lymfoom met een lage graad van kwaadaardigheid kan zo blijven, of in de loop van de jaren een hoge maligniteitsgraad krijgen. De maligniteitsgraad bepaalt de aard van de behandeling en het te verwachten verloop van de ziekte. Om dit vast te stellen is weefselonderzoek nodig, waarbij de cellen van het lymfoom nader worden bekeken.
Naast de maligniteitsgraad worden vier stadia onderscheiden in functie van de uitgebreidheid van de ziekte en de aanwezigheid van symptomen (I t/m IV).

Graad van agressiviteit:

Lage agressiviteit (of maligniteit): de kankercellen vermenigvuldigen zich langzaam. In het begin is misschien geen behandeling nodig. Nadien meestal lokale bestraling. Ze reageren doorgaans goed op behandeling, maar komen vaak terug na behandeling.
Hoge agressiviteit (of maligniteit): snelgroeiende cellen die zich ook snel verspreiden naar lymfeklieren en andere organen. Meestal is een onmiddellijke behandeling nodig, meestal een of andere vorm van chemotherapie. Alhoewel agressiever, is de kans op genezing op lange termijn groter dan bij de lymfomen met lage agressiviteit.

Stadia bij volwassenen

Stadium 1: De ziekte beperkt zich tot één lymfekliergebied, bijvoorbeeld de lymfeklieren in de hals, of tot één orgaan.
Stadium 2: De ziekte beperkt zich tot twee of meer kliergebieden aan dezelfde kant van het middenrif, of bevindt zich in één orgaan en één of meer kliergebieden, eveneens aan dezelfde kant van het middenrif.
Stadium 3: De ziekte bevindt zich in kliergebieden aan beide kanten van het middenrif, en soms ook in de milt en/of een ander orgaan.
Stadium 4: De ziekte heeft zich verspreid naar andere organen, zoals de longen, de lever, het beenmerg of de huid.

Elk stadium wordt nog eens onderverdeeld in A (zonder symptomen) en B met een van volgende symptomen aanwezig is: 10% gewichtsverlies in 6 maanden, koorts, nachtelijk zweten.
Ook worden letters gebruikt om de preciese localisatie van de kanker aan te duiden.
De letter E staat voor aantasting van een orgaan buiten de lymfeklieren, zoals bv. de maag (extranodale lymfoom). De letter S staat voor uitbreiding naar de milt.
Een stadium 1A+E betekent dan: stadium 1 zonder symptomen, met aantasting van een ander orgaan.

Stadia bij kinderen
Bij kinderen wordt meestal een andere onderverdeling gemaakt

Stadium 1: één enkele tumor of aangetaste lymfeklier buiten het abdomen
Stadium 2: één enkele tumor met nabijgelegen klieren die zijn aangetast; twee of meer tumoren of aangetaste lymfeklieren aan dezelfde kant van het middenrif; of een tumor in het maag-darmkanaal met of zonder nabijgelegen lymfeklieren aangetast
Stadium 3: tumoren van meerdere lymfeklieren aan beide zijden van het middenrif; uitgebreide aantasting in de buik of de borst; of een of meer tumoren in de rug of het hersenvlies.
Stadium 4: aantasting van beenmerg en/of centraal zenuwstelsel.

Prognose
In het algemeen kan gesteld worden dat een non-Hodgkin lymfoom met lage maligniteit in een stadium I en II vrij goed kan worden behandeld met radiotherapie. De agressieve vormen worden meestal behandeld met intensieve chemotherapie.
Bij een lage maligniteitsgraad in stadium I of II is de kans op genezing 50 tot 70%. De gemiddelde overleving bedraagt meer dan 10 jaar.
Voor de overige patiënten variëren de kansen sterk, afhankelijk van verschillende factoren, van 20% tot meer dan 80%. De gemiddelde overleving na 5 jaar bedraagt 50 tot 60%.
Patiënten met twee of meer risicofactoren hebben een slechte prognose (minder dan 50% overleving na vijf jaar):

ouder dan 60 jaar
slechte algemene gezondheidstoestand
hoog lactaat dehydrogenase
stadium 3 of 4
extranodale verspreiding (organen buiten het lymfestelsel).

De kans op herval na behandeling is het grootst wanneer bepaalde organen zoals beenmerg, centraal zenuwstelsel, lever, longen of milt zijn aangetast.
Van de kinderen in stadium 1 en 2 overleven meer dan 80% tot 90%. Bij stadium 3 en 4 worden lange termijn overlevingskansen geschat op 75 tot 90%. Bij herval liggen de overlevingskansen meestal laag.

Behandeling

De behandeling van non-Hodgkin lymfomen is de laatste jaren sterk verbeterd, ook wanneer de kanker zich over grote delen van het lichaam heeft verspreid. Veel mensen kunnen nu worden genezen of de ziekte kan jarenlang onder controle worden gehouden zodat een min of meer normaal leven mogelijk is.
Het preciese type van behandeling is afhankelijk van heel wat factoren:

Leeftijd

algemene gezondheidstostand (eventuele andere ziekten, medische voorgeschiedenis…)

het specifieke type van lymfoom

de omvang van de tumor(en)

de aangetaste lichaamsdelen

het aantal aangetaste lymfeklieren en eventuele andere organen.

De behandeling kan bestaan uit:

Chemotherapie met specifieke combinaties van cytostatica en eventueel corticosteroïden. Alleen of in combinatie met radiotherapie. Om aantasting van het centrale zenuwstelsel te voorkomen of te behandelen kunnen de geneesmiddelen rechtstreeks in het hersen- of ruggenmergvocht worden ingebracht.
CZS-profylaxe: een intensieve chemotherapiekuur, eventueel via rechtstreekse toediening in het ruggenmerg of de hersenen, waarbij men probeert te vermijden dat de abnormale cellen zich in het centrale zenuwstelsel (CZS) verspreiden of om hen te doden indien ze reeds aanwezig zijn in het CZS. De chemotherapie kan aangevuld worden met lokale bestraling van het hoofd.

Radiotherapie. Radiotherapie kan gebruikt worden alleen of in combinatie met chemotherapie. Bij kinderen wordt zelden alleen radiotherapie toegepast.
Bij uitwendige bestraling wordt te bestralen regio eerst zorgvuldig onderzocht, zo nodig via een simulator zodat de te bestralen weefsels precies kunnen worden in kaart gebracht. Indien nodig worden omringende weefsels afgeschermd met een op maat gemaakt 'schild'.
Ook wordt soms gebruik gemaakt van inwendige bestraling via radio-isotopen die via kleine buisjes tot bij de te bestralen zone worden gebracht.
Bij kinderen wordt radiotherapie in de mate van het mogelijke vermeden.

Allogene of autogene beenmerg- of stamceltransplantatie na een intensieve radiotherapie en/of chemotherapie waarbij het beenmerg is vernietigd.

Monoclonale antilichamentherapie. Er bestaan momenteel twee specifieke monoclonale antilichamen die bij non-Hodgkin lymfomen worden gebruikt, Rituxitab, Iodine 131 Tositumomab en Yttrium 90 Ibitumomab Tiuxetan. Andere monoclonale antilichamen worden uitgetest of zijn in ontwikkeling.
Rituxitab wordt gegeven bij B-cel non-hodgkin lymfomen, alleen of in combinatie met chemotherapie, en bij herval na behandeling.
Iodine 131 Tositumomab en Yttrium 90 Ibitumomab Tiuxetan, twee monoclonale antilichamen met een radioactieve lading, worden op experimentele basis gebruikt bij een aantal specifieke B-cel non-Hodgkin-lymfomen.

Immunotherapie met Interferon alfa of met kankervaccins

Behandelingsopties volwassenen volgens stadium en graad van maligniteit

Lage maligniteit, stadium 1 en 2

afwachten bj patiënten zonder symptomen

radiotherapie van de aangetaste zone

radiotherapie van een deel of van het hele lymfsysteem

chemotherapie voor patiënten die niet kunnen bestraald worden

chemotherapie en bestraling

Hoge maligniteit, stadium 1 en 2

chemotherapie met of zonder bestraling

Lage maligniteit, stadium 3 en 4

afwachten bj patiënten zonder symptomen

chemotherapie met of zonder corticosteroiden

monoclonale antilichamen met of zonder chemotherapie

chemotherapie in combinatie met algemene bestraling van het lichaam, gevolgd door autologe of allogene beenmerg- of stamceltransplantatie

chemotherapie in combinatie met immunotherapie met experimenteel kankervaccin

Hoge maligniteit, stadium 3 en 4

chemotherapie in combinatie met monoclonale antilichamen

chemotherapie met of zonder bestraling

chemotherapie, aangevuld met CZS-profylaxe.

chemotherapie in combinatie met algemene bestraling van het lichaam, gevolgd door autologe of allogene beenmerg- of stamceltransplantatie

Lymfoblast lymfoom & Burkitt's lymfoom

chemotherapie, aangevuld met CZS-profylaxe

chemotherapie in combinatie met algemene bestraling van het lichaam, gevolgd door autologe of allogene beenmerg- of stamceltransplantatie

Herval van lymfoom met lage maligniteit die laag blijft

chemotherapie met of zonder corticosteroiden

bestraling met of zonder chemotherapie

monoclonale antilichamen

chemotherapie in combinatie met algemene bestraling van het lichaam, gevolgd door autologe of allogene beenmerg- of stamceltransplantatie

Herval van lymfoom met lage maligniteit die aggressief is geworden

autologe of allogene beenmergtransplantatie

chemotherapie in combinatie met algemene bestraling van het lichaam, gevolgd door autologe of allogene beenmergtransplantatie

stamceltransplantatie

monoclonale antilichamen

continue toediening chemotherapie

Herval van lymfoom met hoge maligniteit die hoog blijft

autologe of allogene beenmergtransplantatie

chemotherapie in combinatie met algemene bestraling van het lichaam, gevolgd door autologe of allogene beenmergtransplantatie

stamceltransplantatie

monoclonale antilichamen

continue toediening chemotherapie

Herval van lymfoom met hoge maligniteit die laag is geworden

chemotherapie

Behandelingsopties bij kinderen

Stadium 1 en 2

Chemotherapie, aangevuld met CZS-profylaxe

Stadium 3 en 4

Chemotherapie, aangevuld met CZS-profylaxe, plus radiotherapie bij grote zwellingen

Herval na behandeling

allogene beenmergtransplantatie

nieuwe chemotherapie

monoclonale antilichamen