Vaginakanker

vaginakanker - vagincarcinoom

Inleiding
De vagina is een verbindingskanaal, tussen de baarmoedermond (cervix) en de schaamlippen (vulva). Normaal gesproken liggen de wanden van de vagina tegen elkaar aan, maar bij geslachtsgemeenschap, bij een gynaecologisch onderzoek of bij een bevalling worden de wanden uit elkaar geduwd. Ook is de vagina belangrijk voor het doorlaten van het menstruatiebloed vanuit het baarmoederlichaam (uterus) naar buiten.
Vaginacarcinoom komt erg weinig voor, in Nederland minder dan 100 keer per jaar. Vanwege de bijzondere ligging van de vagina tussen baarmoedermond en vulva en voor-achterwaarts tussen blaas en endeldarm, moet bij een behandeling van een vaginacarcinoom met al deze organen rekening gehouden worden.
Er zijn 2 belangrijke groepen van vaginacarcinoom. Het meest voorkomend (90%) is een huidcelcarcinoom van de vaginawand (plaveiselcelcarcinoom), vooral bij vrouwen ouder dan 60 jaar. De andere groep (8%) is het door DES veroorzaakte vaginacarcinoom (kliercel of heldere cellen carcinoom) bij jonge vrouwen tussen de 16 en 35 jaar. Van beide groepen is een voorstadium bekend, wat betekent dat er al wel afwijkingen zijn, nog geen kanker, maar het kan zich misschien ontwikkelen tot kanker.
Bij het huidcelcarcinoom van de vagina is er dezelfde onderverdeling van de voorstadia als bij het baarmoederhalscarcinoom en het vulvacarcinoom (zie aldaar) en wordt VaIN I, II en III (VaIN = vaginale intra-epitheliale neoplasie) genoemd. Een belangrijke oorzaak bij het ontstaan van vaginacarcinoom is, net als bij cervix- en vulvacarcinoom) een besmetting met het HPV virus.
Het DES-carcinoom komt voor bij dochters waarvan de moeder tijdens haar zwangerschap het DES hormoon heeft gebruikt. Het DES-hormoon kan ook niet-kwaadaardige afwijkingen aan de vagina veroorzaken (adenosis) dat waarschijnlijk niet overgaat in het carcinoom.

Klachten en symptomen
De meest voorkomende klachten zijn abnormaal vaginaal bloedverlies, dus bloedverlies tussen de menstruaties of op latere leeftijd ineens weer bloedverlies na de overgang. Ook kan er abnormale gekleurde afscheiding optreden. Het bloedverlies kan ook optreden na gemeenschap (contact bloeding).
Als het gezwel al lang aanwezig is, kunnen er ook klachten van de omringende organen ontstaan, zoals plas- en ontlastingsproblemen. Pijn is een laat optredende klacht.

Opsporing (diagnostiek)
Er bestaat geen actieve opsporing van vaginacarcinoom.

Het vaststellen van een voorstadium of van vaginacarcinoom is mogelijk als:

een vrouw klachten heeft en de huisarts of gynaecoloog ziet een afwijking;
bij toeval, wanneer er een routine gynaecologisch onderzoek wordt gedaan;
er bij een uitstrijkje afwijkende cellen zijn en deze niet van de baarmoederhals zijn;
de moeder van jonge vrouw hormonen in de zwangerschap heeft gebruikt en zij komt uit eigener beweging voor een controle

Vaak wordt in een vroeg stadium een vaginacarcinoom over het hoofd gezien omdat bij een gynaecologisch onderzoek het niet gevoeld wordt of verborgen zit achter de bladen van het eendebek speculum.
Een definitieve diagnose is pas gesteld wanneer er een stukje weefsel (biopt) van de afwijkende plek is afgenomen, is opgestuurd en beoordeeld door het pathologisch laboratorium van het ziekenhuis. Het verslag is zeer belangrijk, want dat geeft aan of er sprake is van een voorstadium of van kanker. Als het kanker is, dan geeft het aan welke soort kanker het is, of het al dan niet agressief is en hoe diep het al in het weefsel is ingegroeid.

Het vervolg onderzoek bestaat uit:

nauwkeurige beschrijving van de grootte van het gezwel en de plek in de vagina waar het precies zit, dus bijvoorbeeld in de top of bij de uitgang èn aan de voor- of achterzijde; in de meeste gevallen zit het gezwel in de top van de vagina èn aan de achterzijde
nauwkeurig inwendig onderzoek om te voelen of het al buiten de vaginawand is ingegroeid in omringend weefsel; nogal eens onderzoek onder narcose
evt. kijken in plaskanaaltje en blaas of het gezwel daarin groeit
evt. kijken in de endeldarm
röntgenonderzoek longen en een scan van de bekkenorganen
routine laboratorium onderzoek van bloed en urine

Ziekteverloop
Als de diagnose vaginacarcinoom is gesteld volgt de behandeling. Bij het nalaten van een behandeling groeit het gezwel verder in de omringende weefsels zoals blaas en endeldarm en gaat zich via de lymfklieren verder uitzaaien door het lichaam.
De uitgebreidheid van het carcinoom wordt uitgedrukt in een stadium. Zo'n stadium kan aangeven welke behandeling er hoort te volgen en wat de toekomstverwachting kan zijn.

in stadium I zit het gezwel alleen nog maar in de vaginawand (-huid);
in stadium II is het gezwel doorgegroeid in het weefsel onder de huidlaag van de vagina;
in stadium III is het gezwel al vast gegroeid aan de bekkenwand;
in stadium IV is het gezwel doorgegroeid in de blaas of endeldarm, óf al uitgezaaid.

De kans op genezing, meestal uitgedrukt in een 5-jaars overleving, hangt natuurlijk sterk samen met het stadium waarin het gezwel zich bevindt als het wordt opgespoord.
In het stadium I is dat ongeveer 70%, in stadium II ongeveer 50 %, in stadium III ongeveer 30% en in stadium IV ongeveer 20%.

Behandeling
De behandeling wordt in een oncologisch centrum in overleg tussen de gynaecoloog-oncoloog en de radiotherapeut vastgesteld. De 1e keus van behandeling is meestal een bestraling, maar kan nog beinvloed worden door:

de grootte van het gezwel;
de plaats van het gezwel in de vagina;
het stadium van uitbreiding van het gezwel;
de leeftijd van de patient;
de conditie van de patient.

De in- en uitwendige bestraling is gericht op de plek waar het gezwel zit en op de klieren in de liezen waar een eventuele uitzaaiing kan zitten. Vaak wordt behalve een bestraling ook chemotherapie gegeven. Bij jonge vrouwen wordt vóór de bestraling één van beide eierstokken operatief verplaatst, zodat deze buiten het bestralingsveld valt en de patient door de bestraling niet in de overgang raakt.
Slechts in een beperkt aantal gevallen wordt een operatie uitgevoerd. Wanneer er sprake is van een klein gezwel dat hoog in de vagina zit wordt een radicale operatie verricht zoals bij een baarmoederhalscarcinoom. Er moet dan een groot deel van de vagina worden weggenomen. Wanneer het gezwel niet al te groot is, maar wel is doorgegroeid naar alleen de blaas of de endeldarm wordt ook een radicale operatie uitgevoerd. Bij een bestraling ontstaat een beschadiging van de blaas of de endeldarm, met als gevolg dat een patient levenslang incontinent is.

Complicaties
De belangrijkste complicatie is beschading (fistel) van blaas en/of rectum. Een fistel geneest niet spontaan en het gevolg is voortdurend urine dan wel faeces verlies. Dat veroorzaakt een groot lichamelijk ongemak en is een sociale handicap.
Daarnaast kan de bestraling overprikkeling van blaas en/of endeldarm veroorzaken, waardoor voortdurend aandrang om te plassen of ontlasting te maken bestaat. Door de bestraling, maar ook door een operatie wordt de vagina een stuk korter, waardoor gemeenschap niet meer goed mogelijk is. Vooral bij jonge vrouwen heeft dat een grote psychologische impact en wordt weleens na een aantal jaren een nieuwe vagina gemaakt.