home

Scabiës, schurft

register
BEGINLETTER: index A index B index C index D index E index F index G index H index I index J index K index L index M index N index O index P index Q index R index S index T index U index V index W index X index Y index Z

schurftmijt

Algemeen

Scabiës heeft de mensheid vermoedelijk geteisterd sinds de oudheid. De veroorzakende mijt was al eeuwen bekend voordat zij als zodanig werd gezien. Aristoteles beschreef de mijten als 'luizen die blaasjes veroorzaken'. In 1634 verscheen een boek van Thomas Moffet, waarin hij zich verwondert over het kleine beestje dat lange gangen in de huid graaft. Ferdinand von Hebra toonde uiteindelijk in 1844 onomstotelijk aan dat de huismijt, mits op de huid geplaatst, bij iedereen de huidziekte schurft veroorzaakt.

Ziekteverwekker
Scabiës wordt veroorzaakt door de Sarcoptes scabiei (schurftmijt). De ziekte komt bij de mens en een groot aantal dierensoorten voor. Er is verregaande gastheerspecificiteit, wat inhoudt dat een bepaalde mijt slechts op één diersoort langdurig kan overleven (zie richtlijn 'Acariasis').
Schurft bij mensen wordt veroorzaakt door de Sarcoptes scabiei var hominis en heeft een ovaal, wit lichaam met een platte onder- en bovenkant en acht poten. De rug heeft borstels en stekels (denticuli) die helpen bij het graven van een gangetje in de opperhuid. Het vrouwtje wordt het meest gezien en is ongeveer 0,4 mm bij 0,3 mm groot; het mannetje is kleiner: 0,2 bij 0,15 mm. Het gangetje wordt door het volwassen vrouwtje gegraven en bevindt zich tussen het stratum corneum en stratum granulosum. Ze graaft met behulp van een secreet dat lysis van de hoornlaag en oppervlakkige cellen veroorzaakt; het product daarvan vormt haar voedsel. Ze graaft 0,5 tot 5 mm per dag en een gangetje wordt maximaal 15 mm lang. In het gangetje vindt copulatie plaats, waarna het mannetje sterft. Gedurende de rest van haar vier tot zes weken durende leven legt zij in totaal veertig tot zestig eitjes. Na twee tot vier dagen komt er een zespotige larve uit het ei die op de huid leeft. De larve maakt kleine gaatjes in haarfollikels of huidplooien om zich te voeden of te vervellen, waarna hij overgaat in de achtpotige nymfefase. Na enkele vervellingen ontwikkelt zich in ongeveer zeventien dagen een geslachtsrijp mannetje of vrouwtje. De mijten lopen 'in alle ontwikkelstadia' over het lichaam behalve het leggende vrouwtje. De sterfte van larven op het lichaam door douchen is erg hoog.

Pathogenese
Vermoedelijk geven het secreet, de uitwerpselen, eitjes en substanties op het oppervlak van de mijt, aanleiding tot een allergische reactie, waardoor jeuk wordt veroorzaakt en andere verschijnselen zoals blaasjes, roodheid en schilfering optreden. Waarschijnlijk spelen zowel humorale als cellulaire immuniteit daarbij een rol. Bij gewone scabiës bedraagt het aantal volwassen vrouwtjes per patiënt gemiddeld zeven tot dertien. Bij scabiës crustosa of scabiës norvegica (naar een epidemie in Noorwegen in 1848) is het aantal mijten vele malen groter. Deze vorm komt voor bij mensen met een verminderde afweer, verhoogde sensibiliteit, gestoorde motoriek en bij verstandelijk beperkten. Bij immuno-incompetenten is er een verminderde allergische reactie zodat er minder jeuk is. Ook bij een verhoogde sensibiliteit is er minder jeuk. Paresen en/of paralysen maken krabben moeilijk en bij verstandelijk beperkten en is er mogelijk een verminderde jeukperceptie. In al deze gevallen wordt minder gekrabd, waardoor er minder sterfte onder mijten is. Het aantal mijten in de huid van een patiënt kan dan enorm zijn (tot tienduizenden).

Incubatieperiode
De incubatietijd bedraagt meestal twee tot zes weken (met een maximum van tien weken) bij mensen die nooit eerder besmet zijn geweest. Huidafwijkingen kunnen gevonden worden, maar worden niet altijd opgemerkt. Bij een herbesmetting kan de jeuk al na één tot vier dagen ontstaan (nog voordat er gangetjes zichtbaar zijn), omdat de allergie dan al bestaat.

Ziekteverschijnselen

Gewone scabiës
Eén van de belangrijkste symptomen van scabiës is jeuk. Jeuk kan gegeneraliseerd over het lichaam voorkomen en is meestal 's avonds, 's nachts in bed en bij warmte het ergst. De jeuk neemt in de loop der dagen toe. Naast jeuk op de plekken waar de mijten zitten, is er een meer algemene jeukende uitslag die vaak bilateraal symmetrisch voorkomt en die geen relatie heeft met de plaats of het aantal mijten. Pathognomonisch zijn de gangetjes die de mijt graaft op voorkeurslokalisaties: tussen de vingers, zijkanten en plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de mediale voetrand, enkel en wreef. Ze zien er uit als smalle, gekronkelde, iets verheven, tot maximaal 15 mm lange, bruine laesies. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen, aan de andere kant waar de mijt zich bevindt, kan een papeltje of blaasje zichtbaar zijn. Helaas zijn gangetjes lang niet altijd te vinden, bijvoorbeeld omdat ze kapot gekrabd zijn. Ook op andere plekken kan scabiës voorkomen, maar dan meer als een erythematopapuleuze huidafwijking, zoals in de voorste okselplooi, rond de tepels (van de vrouw), billen, dijen en de (mannelijke) genitalia. De rug blijft veelal vrij. Bij volwassenen blijft meestal ook het hoofd vrij. Het krabben leidt tot krabeffecten (excoriaties met secundair crustae) en secundaire pyodermie met purulente crustae en pustels. Personen die zich vaak en grondig wassen en douchen, vertonen vaak opmerkelijk weinig verschijnselen. Nachtelijke jeuk en voorbijgaande uitslag zijn soms de enige gerapporteerde klachten.
Differentiaal diagnose: bij alle erythemato-squameuze aandoeningen, met name als er sprake is van hyperkeratose zoals bij psoriasis, sommige vormen van eczeem en keratoderma blenorrhagica (als onderdeel van het syndroom van Reiter), moet in (zorg)instellingen aan scabiës gedacht worden.

 

scabiës crustosa (norvegica)
Deze zeer besmettelijke vorm van scabiës komt voor bij bepaalde groepen patiënten en wordt gekenmerkt door huidlaesies met een sterk verdikte hoornlaag (hyperkeratose), papels en nodi op met name de extremiteiten. Soms zijn er juist opvallend weinig huidafwijkingen en blijft het klinische beeld beperkt tot een wat droge, schilferige huid en/of lijkt het op een eczemateuze aandoening. Bij gebruik van corticosteroïdzalven kan het beeld nog atypischer worden (scabiës incognito). De anders zo uitgesproken jeuk kan verminderd of zelfs afwezig zijn. De mijten kunnen ook vóórkomen op de behaarde hoofdhuid, handpalmen en voetzolen. De huidschilfers zitten vol mijten en jongere mijtenstadia. Deze schilfers zijn zeer besmettelijk. scabiës crustosa kan overgaan in erythrodermie.

 

Complicaties
Pyodermie, een bacteriële infectie met (vooral) Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes. Ook furunculose en cellulitis komen voor. Een bijzondere complicatie van scabiës crustosa is massale infestatie door de mijt van de nagelplaat, waardoor nageldystrofie kan ontstaan.

Tussen gewone scabiës en scabiës crustosa zijn tussenvormen mogelijk.

Overige vormen van scabiës
Soms ontstaan grote geïndureerde ontstoken nodi, vooral in de okselplooi, liezen en op de nates, die zeer hevig jeuken tot soms maanden na succesvolle behandeling. Bij jonge kinderen en ouderen is er vaak een atypisch beloop. Het hoofd kan aangedaan zijn. Uitgebreide eczeemvorming kan optreden. Bij ouderen kan het klinische beeld gecompliceerd worden door preëxistente huidafwijkingen. Bij contactpersonen van een scabiës crustosa-patiënt ziet men vaak een urticariële uitslag op de onderarmen na het contact.

Differentiaal diagnose: andere allergische huidreacties, eczeem, pyodermie, dermatitis herpetiformis, pediculosis pubis en corporis, zoönotische scabiës, Cheyletiella dermatitis en overige jeukende dermatosen. Bij hivgeïnfecteerden hoort scabiës (crustosa) altijd in de differentiaal diagnose van jeukende dermatosen. Mensen met atopie en eczeem reageren vaak op de scabiësallergie met een verergering van het eczeem wat de diagnose scabiës kan bemoeilijken. Na afdoende behandeling kunnen de jeukklachten nog langere tijd (drie tot vier weken) blijven bestaan wat de diagnostiek van een recidief kan bemoeilijken.

Verhoogde kans op ernstig beloop
De onderstaande personen hebben een verhoogd risico op scabiës crustosa.
Patiënten:

• die immuno-incompetent zijn: psychogeriatrische, hiv-, diabetes- en comateuze patiënten;

• met incontinentie, een verstandelijke beperking of een hersenbeschadiging;

• die terminaal zijn, ongeacht de onderliggende ziekte;

• die immuno-incompetent zijn door medische behandeling met: cytostatica, immunosuppressiva en corticosteroïdenpreparaten voor cutaan gebruik.

Immuniteit
Er wordt geen afdoende immuniteit gevormd. Zonder behandeling is genezing na zeven jaar beschreven. Er lijkt bij normale scabiës een evenwicht te zijn tussen het afweersysteem en het aantal mijten.

Diagnostiek

Microbiologische diagnostiek
In het algemeen is een ervaren dermatoloog nodig om een mijt te vinden, hoewel het tijdens een uitbraak goed te leren is aan instellingsartsen of GGD-artsen. Soms kan een mijt met behulp van een speld uit het eind van een gangetje worden gehaald. Men kan ook een direct preparaat maken door met een lancetmesje (no. 15) ter plaatse van een gangetje een oppervlakkig stukje opperhuid weg te schrapen en dat op een objectglaasje, eventueel verweekt in een KOH-oplossing of olie, onder een dekglaasje te leggen. Onder de microscoop zijn door een ervaren laborant mijten, eieren of fecespartikels te vinden. Als er geen mijten of gangetjes zijn te vinden, moet worden volstaan met de waarschijnlijkheidsdiagnose. Uitsluiten van scabiës is niet mogelijk. Als de diagnose aanzienlijke epidemiologische consequenties heeft, zoals in een (zorg)instelling, dan dient de diagnose bij minimaal één patiënt microscopisch bevestigd te zijn. Het is verstandig dit vooraf uit te leggen aan de dermatoloog zodat deze uitgebreid de tijd neemt om een mijt of eieren te vinden.
scabiës crustosa is daarentegen gemakkelijk aan te tonen: in vrijwel elke huidschilfer zijn mijten aantoonbaar. Ook stof uit de woning van een (overleden) patiënt kan voor diagnostiek worden gebruikt.

 

Overige diagnostiek
De diagnose scabiës is in theorie eenvoudig te stellen aangezien er sprake is van een typisch klinisch beeld met zichtbare graafgangetjes. In de praktijk kan het klinisch beeld echter zo wisselen dat het maanden tot jaren duurt voor een diagnose gesteld wordt. Vaak zijn meerdere diagnosen gesteld en vele therapieën geprobeerd. Anamnese, klinisch beeld en jeuk bij mensen in de directe omgeving van de patiënt maken de diagnose waarschijnlijk. scabiës reageert altijd op scabiciden. Pas op dat smeren met ongeacht welke crème vaak al tijdelijk jeuk vermindert. Huiduitslag op de onderarmen van contacten is suggestief voor scabiës crustosa (zie 2.4). Op epidemiologische gronden (er zijn veel mensen besmet terwijl er weinig contact is geweest met de indexpatiënt) is de diagnose scabiës crustosa waarschijnlijk te maken, ook als de patiënt al is overleden.

Besmetting

Reservoir
De mens is de belangrijkste gastheer voor de scabiësmijt. Theoretisch kunnen huisdieren (met name de hond) als tijdelijke gastheer van de humane scabiësmijt optreden, in de praktijk komt dit niet of nauwelijks voor.

 

Besmettingsweg
De mijten lopen over bij langerdurig direct lichamelijk contact (variërend van seksueel contact tot vijftien minuten vasthouden van een hand) en bij voor de mijt gunstige omstandigheden (hoge luchtvochtigheid, temperatuur 10-15°C) of door besmet beddengoed of ondergoed. scabiës is daarom soms een soa. De mijten zoeken hun weg via geur en temperatuur.
Bij scabiës crustosa overleven mijten op huidschilfers. Gezien de enorme hoeveelheid mijten bij scabiës crustosa is de kans dat er enkelen overleven op een voorwerp of kledingstuk ook veel groter dan bij gewone scabiës. In het geval van scabiës crustosa komt ook verspreiding voor via vluchtig contact en is zelfs aërogene besmetting (wapperen met kleding of beddengoed) beschreven.

 

Besmettelijke periode
De patiënt is besmettelijk als er mijten aanwezig zijn. Dat betekent dat iemand besmettelijk kan zijn voor anderen zodra de eerste nieuwe mijten volwassen zijn (vanaf één tot twee weken na besmetting), ook als de patiënt nog geen verschijnselen van scabiës heeft. Bij gewone scabiës is de patiënt na behandeling niet meer besmettelijk. Bij scabiës crustosa kan langdurige behandeling nodig zijn voordat alle mijten dood zijn.

 

Besmettelijkheid
Gewone scabiës is weinig besmettelijk. Overdracht vindt vrijwel uitsluitend plaats door huidcontact langer dan 15 minuten. De besmettelijkheid van een patiënt is afhankelijk van het aantal mijten dat iemand bij zich draagt. Dit is weer afhankelijk van de persoonlijke afweer (pas op met gebruik van corticosteroïden), mogelijkheid tot krabben en hygiëne. Mijt en eitjes overleven minder goed bij een goede persoonlijke hygiëne. Infectie vindt dan vertraagd plaats. Elimineren van mijten en eitjes lukt niet met wassen alleen; het maximaal haalbare is een evenwicht, waarbij de infectie beperkt blijft tot een minimale hoeveelheid mijten. Bij herbesmetting zijn vaak minder mijten aanwezig. De hoeveelheid klachten correspondeert niet met de besmettelijkheid
Overdracht via voorwerpen (kleding, banken, beddengoed) speelt bij normale scabiës nauwelijks een rol. scabiësmijten overleven slecht buiten de mens. De overleving is afhankelijk van de omgevingstemperatuur en de luchtvochtigheid. De mijt overleeft het langst (³ 7 dagen) bij hoge luchtvochtigheid (liefst verzadigd) en 12°C. Tien minuten bij 50°C doodt de mijt. In het algemeen overleven de mijten drie dagen bij kamertemperatuur (18-20°C) niet. De overgebleven mijten zijn dan slecht in staat om mensen te infecteren, omdat ze door gebrek aan voedsel te verzwakt zijn om zich nog te kunnen ingraven in de huid.
scabiës crustosa is zeer besmettelijk. Iedereen die huidcontact heeft met een dergelijke patiënt en iedereen die nauw huidcontact heeft met deze contactpersonen loopt een hoog risico. Er is ook een risico voor iedereen die indirect contact heeft met een dergelijke patiënt. Bij het ontbreken van zowel direct als indirect contact is er een reëel maar klein risico bij het regelmatig verblijven in dezelfde ruimte als de patiënt.

Verspreiding

Risicogroepen
Reizigers, personen met wisselende seksuele contacten, personeel en bewoners van (zorg)instellingen, dak- en thuislozen.

 

Verspreiding in de wereld
scabiës komt wereldwijd bij alle sociale klassen, rassen en leeftijden voor. Epidemieën komen voor tijdens oorlogen, armoede, slechte hygiëne, overbevolking en seksuele promiscuïteit. Er zijn incidentieverschillen tussen bevolkingsgroepen en delen van de wereld afhankelijk van leefpatroon, leefomstandigheden en beschikbaarheid van behandeling. Exacte cijfers zijn niet beschikbaar. In sommige populaties komt tot 30% scabiës voor. scabiës kent epidemische cycli die geschat worden op 15 jaar waarvoor nog geen duidelijke verklaring bestaat. In landen met een gematigd klimaat is de incidentie van scabiës hoger in de winter dan in de zomer. Wellicht is dit te wijten aan “het dichter opeen leven“ (physical crowding) in dat seizoen en doordat de mijt in koudere temperaturen langer zonder zijn gastheer kan overleven (Heu06).

 

Voorkomen in Nederland
Tot 1999 was er een aangifteplicht voor scabiës. De werkelijke incidentie is onbekend. Tijdens de Tweede Wereldoorlog en de jaren zestig kwam scabiës vaker voor. Leefomstandigheden en de seksuele revolutie zouden als oorzaak kunnen worden gezien. scabiës komt meer voor in gezinssituaties maar ook als epidemieën in instellingen waar mensen intensief lichamelijk contact hebben, zoals verpleeghuizen, ziekenhuizen of asielzoekerscentra in de grote steden en de randstad.

Behandeling

De behandeling van scabiës berust op de volgende pijlers:

1. De gelijktijdige behandeling van de patiënt en alle contactpersonen met een scabicide middel. Dit is bij gewone scabiës bijna altijd voldoende en dus de belangrijkste maatregel.

2. Het wassen of luchten van kleding en beddengoed van patiënt en contactpersonen. Hiermee wordt de kleine kans op (her)besmetting gereduceerd.

3. Het huishoudelijk schoonmaken van de omgeving (alleen bij scabiës crustosa).

4. Jeukvermindering. Scabiciden zijn de enige effectieve middelen om jeuk te verminderen. Na behandeling kan de jeuk tijdelijk verergeren. Antihistaminica, mentholpoeder en vette crèmes kunnen verlichting brengen.

5. Zo mogelijk staken van behandeling met corticosteroïden en ander middelen die de weerstand verlagen.

Ad A. Behandeling met scabicide middelen

Er zijn in Nederland drie middelen verkrijgbaar (Lindaan is sinds januari 2007 niet meer te verkrijgen):

• permetrine (Loxazol®) 5%-crème;

• benzylbenzoaatsmeersel 25% fna;

• ivermectine (Stromectol®), tabletten à 3 mg.

Permetrine is een effectief middel, benzylbenzoaat is aanzienlijk minder effectief en moet herhaald worden. Goed smeren is essentieel voor de effectiviteit. Na een eenmalige dosis ivermectine is waarschijnlijk >95% van de gewone scabiëspatiënten genezen. Er zijn weinig vergelijkende studies gedaan tussen verschillende middelen en behandelschema’s (zie bijlage I en II.) Ivermectine is sinds 2002 geregistreerd in Nederland, maar wordt in het buitenland al sinds 1987 op grote schaal voor tropische infecties zoals loa loa, wucheria bancrofti en ook voor scabiës gebruikt. Het werkt door blokkering van met name GABA- receptoren in ongewervelden en zorgt voor verlamming en dood. De topische middelen werken ook op het centrale zenuwstelsel van de mijten. Alle middelen werken na ongeveer 3 uur en na 24 uur mag worden verwacht dat de patiënt niet meer besmettelijk is. In instellingen is het belangrijk om de patiënten te vervolgen totdat zij zijn genezen.

Ad B. Was- en luchtvoorschriften
 

Ad C. Huishoudelijk schoonmaken
Alleen bij scabiës crustosa vindt een zodanig grote verspreiding van scabiësmijten plaats, dat de directe omgeving besmet raakt. Huishoudelijk schoonmaken is dan voldoende om de mijten te verwijderen. De stofzuigerzak na gebruik weggooien. Schoon­maken is niet nodig bij de behandeling van gewone scabiës.

N.B. Direct na de behandeling neemt de jeuk toe door uiteenvallen van de mijten en daardoor een toename van de allergische reactie. De diagnose ‘recidief’ wordt vaak (ten onrechte) gesteld op basis van jeuk die nog enige tijd (tot drie à vier weken) na de behande­ling aanhoudt. Het risico bestaat dat patiënten zelfmedicatie van scabicide middelen gaan toepassen, met als gevolg huidirritatie en jeuk. Ook ontstaan ‘nieuwe’ gevallen als gevolg van de ‘jeukfo­bie’ die bij grotere uitbraken onvermij­delijk voorkomt. Zorgvuldige uitleg is dan ook zeer belangrijk.

Maatregelen naar aanleiding van een geval

Bronopsporing
De uitgebreidheid van bronopsporing is afhankelijk van de context; er kan een onderscheid gemaakt worden tussen beperkte bronopsporing bij seksuele blootstelling en uitgebreide bronopsporing bij andere blootstelling. Als de bron niet wordt behandeld, bestaat de kans dat scabiës terugkomt. Een goede anamnese bij de index is noodzakelijk. Ga na of de index tot een risicogroep behoort. Aangezien naast elkaar liggen in bed de ideale manier van overdracht van scabiës is, lopen bedpartners van (waarschijnlijke) scabiëspatiënten een hoog risico.

 

Contactonderzoek
Het doel van contactonderzoek is het opsporen van mogelijk besmette personen. Personen die geen of korter dan 15 minuten huidcontact hebben gehad met een scabiëspatiënt lopen geen significant risico op scabiës en hoeven niet gewaarschuwd te worden.
Contactpersonen zijn mensen die langdurig (>15 minuten) of frequent huidcontact met een patiënt hebben gehad in de besmettelijke periode. Dus bijvoorbeeld: een bed delen met de patiënt, verzorgd worden door de patiënt of de patiënt zelf verzorgen. Dit komt vaak neer op gezinscontacten en logees. Bij uitbraken in instellingen zullen grotere groepen gewaarschuwd worden. Hierbij moeten soms honderden personen (binnen 24 uur) worden behandeld. Onderzoek de contacten met klachten en als deze verdacht zijn voor scabiës moet rondom hen ook weer contactonderzoek geschieden. Bij solitaire gevallen zal de index bij voorkeur zelf de contacten waarschuwen (alternatief: anoniem via een sociaal verpleegkundige van de GGD). Bij scabiës crustosa zal het contactonderzoek moeten worden uitgebreid naar alle mensen die bij de patiënt in de slaap- of woonkamer zijn geweest en/of lichamelijk contact met de patiënt of diens kleding of beddengoed hebben gehad.

 

Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten
Bij contacten zonder klachten die niet frequent of niet intensief huidcontact hebben gehad met een patiënt kan volstaan worden met voorlichting en kan afgewacht worden of ze klachten krijgen in de zes weken na het contact, mits ze in die tijd niet werkzaam zijn in de verzorging van anderen of nog intensief contact met het indexgezin hebben. Deze mensen hebben een laag risico op scabiës.
Mensen, werkzaam in verzorgende beroepen moeten wegwerphandschoenen en een schort gebruiken bij verzorging van personen bij wie scabiës wordt vermoed; goede voorlichting over scabiës is op zijn plaats aan iedereen die werkzaam is in de zorgsector.

 
Behandelgroep:
Alle besmette personen en hun contacten waarmee ze veel lichamelijk contact hebben. De hele groep moet gelijktijdig worden behandeld. Direct na behandeling kan iemand opnieuw besmet raken. Dit is het zogenaamde 'pingpongeffect'.
In geval van scabiës crustosa moeten ook personen die regelmatig in dezelfde ruimte verblijven, worden meebehandeld. Een patiënt met scabiës crustosa dient bij voorkeur geïsoleerd te worden verpleegd (eenpersoons kamer) tot hij genezen is.