malaria
malariamug
malariamug
geïnfecteerd bloed
malariaparasiet
Pathogenese
Tijdens een bloedmaal injecteert de besmette mug enkele sporozoïeten,
die via de bloedbaan leverparenchymcellen bereiken, waarin zij zich
ontwikkelen tot weefselschizonten. Na vijf tot vijftien dagen barsten de
levercellen open en komen miljoenen merozoïeten vrij in de bloedbaan,
die dan onmiddellijk erytrocyten binnendringen. Bij P. vivax en P.
ovalekan een deel van de leverstadia lange tijd aanwezig blijven als
zogenaamde hypnozoïet. Ten koste van de erytrocyt ontwikkelt de
merozoïet zich in 24-36 uur tot trofozoïet en vervolgens tot
bloedschizont, waaruit zich opnieuw merozoïeten ontwikkelen.
Uiteindelijk barst de erytrocyt en komen er 6 tot 36 merozoïeten vrij,
die op hun beurt weer nieuwe erytrocyten binnendringen. De
ziekteverschijnselen worden veroorzaakt door de vernietiging van
erytrocyten, het vrijkomen van producten van parasiet en erytrocyt in de
bloedbaan en de reactie van de gastheer hierop.
Bij P. falciparum kunnen geïnfecteerde erytrocyten in de zeer kleine
bloedvaten van verschillende organen vastlopen (met name hersenen en
nieren), waardoor complicaties kunnen ontstaan.
Bij P. vivax en P. ovalekunnen de hypnozoïeten zich weken tot maanden na
infectie verder ontwikkelen tot weefselschizonten en dan opnieuw
symptomen van malaria veroorzaken ('relapses'). Profylactische middelen
voorkómen wel de verschijnselen van P. vivax en P. ovale, maar niet de
ontwikkeling van hypnozoïeten. Zo kan weken tot maanden en − zelden −
jaren na het stoppen met profylaxe een 'uitgestelde eerste aanval'
optreden.
Een deel van de merozoïeten vormt mannelijke microgametocyten en
vrouwelijke macrogametocyten (begin seksuele cyclus). Deze worden
tijdens een bloedmaal door de mug opgezogen. In de mug ontstaan hieruit
de mannelijke microgameten en vrouwelijke macrogameten. Deze versmelten
tot zygoten, die in de muggenmaag uitgroeien tot oöcysten. In de oöcyste
ontstaan duizenden sporozoïeten die naar de speekselklier van de mug
migreren, waarmee de cyclus opnieuw kan beginnen.
Incubatieperiode
De periode die verloopt tussen de beet van een besmettelijke mug en het
ontstaan van symptomen bedraagt meestal tien tot veertien dagen. Deze
kan bij malaria veroorzaakt door P. falciparumsoms slechts zeven dagen
zijn en bij malaria veroorzaakt door P. malariae oplopen tot enkele
weken. Bij gebruik van malariaprofylaxe kunnen P. vivax en P. ovale
weken tot maanden (soms jaren) na infectie een 'uitgestelde eerste
aanval' veroorzaken.
Ook bij P. falciparum kan een verlengde incubatietijd optreden bij
personen die chemo-profylaxe toepassen of die onregelmatig
antimalariamiddelen slikken.
Ziekteverschijnselen
Het ziektebeeld bij niet-immunen verschilt van dat bij semi-immunen. Bij
niet-immunen (de Nederlandse reiziger) zijn er bij mensen met een
parasitemie altijd symptomen. De parasitemie kan beïnvloed worden door
voorafgaand profylaxegebruik. Ook de symptomen kunnen daardoor veranderd
zijn (bijvoorbeeld weinig koorts). Bij semi-immunen kan een parasitemie
afhankelijk van de leeftijd (bij volwassenen en oudere kinderen)
symptoomloos of met lichte verschijnselen verlopen. De belangrijkste
symptomen van malaria zijn hoofdpijn, koorts en spierpijn.
Laboratoriumonderzoek toont vaak een anemie en trombopenie, terwijl bij
lichamelijk onderzoek een splenomegalie kan worden vastgesteld. Het
koortspatroon is afhankelijk van de soort plasmodium. In de praktijk is
het echter meestal niet mogelijk op het koorts-verloop alleen een
onderscheid te maken tussen de verschillende soorten.
Plasmodium falciparum
Malaria tropica begint met een grillig verlopende koorts, al dan niet
met koude rillingen, nu eens intermitterend dan weer remitterend of
continu. De typische anderdaagse koortsaanvallen komen bij malaria
tropica zelden voor. In het begin ziet men een 'griepachtig' ziektebeeld
met misselijkheid, braken, diarree, hoofdpijn en spierpijn. Indien de
patiënt niet tijdig wordt behandeld, kunnen er complicaties ontstaan
zoals anemie, hersenmalaria, icterus, nierinsufficiëntie en shock. De
sterfte aan malaria tropica bij niet-immune volwassenen is afhankelijk
van de snelheid waarmee het ziektebeeld wordt herkend.
Men moet erop bedacht zijn dat voortzetting van de malariaprofylaxe
gedurende vier weken na terugkeer een malaria aanval niet hoeft te
verhinderen. Bij infectie met een resistente P. falciparum-stam kan de
aanval zich voordoen nog tijdens de toepassing van de profylaxe of
binnen twee maanden na beëindiging ervan. Bij het gebruik van mefloquine
als profylacticum kan dit als gevolg van de zeer lange halfwaardetijd
(13-37 dagen, gemiddeld 21 dagen) uitlopen tot enkele maanden na
terugkeer. Gezien het mogelijk ernstige beloop van malaria tropica is
snelle diagnostiek en een deskundige behandeling van levensbelang.
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale en Plasmodium
malariae
Malaria tertiana (derdedaagse koorts) en quartana (vierdedaagse koorts)
worden gekenmerkt door (pas na enige tijd optredende) regelmatig
terugkerende koortspieken met koude rillingen, om de 48 uur bij P. vivax
of P. ovaleinfectie of om de 72 uur bij P. malariae. In het algemeen
verlopen deze vormen van malaria goedaardig. Bij malaria tertiana kunnen
zich recidieven voordoen tot ongeveer vier jaar na terugkeer uit het
malariagebied (zie paragraaf 2.1 Pathogenese).
Verhoogde kans op ernstig beloop
-
Zwangeren. Een acute aanval van malaria (met name van malaria tropica) in de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor moeder en kind. (Who03)
-
Kinderen jonger dan drie maanden lopen eveneens groot risico bij reizen naar gebieden met resistentie van P. falciparum tegen chloroquine of met meervoudige resistentie, omdat aan hen geen geschikte profylaxe kan worden gegeven.
-
Personen zonder milt of met een functionele asplenie, bijvoorbeeld patiënten met sikkelcelziekte (de homozygote vorm) of na miltbestraling, hebben, indien zij malaria oplopen, een verhoogde kans op een fulminant verloop met fatale afloop. (Kinderen met sikkelceltrait, de heterozygote vorm zijn daarentegen deels beschermd tegen malaria). (Aido02).
Immuniteit
Vrijwel iedereen in gebieden waar malaria voorkomt kan de ziekte
krijgen. Continue herinfectie of langdurige infectie kan tot een
bepaalde graad van verworven immuniteit leiden (deze semi-immuniteit
beschermt niet tegen asymptomatische parasitemie). Het opbouwen van
deze weerstand duurt echter jaren. Kinderen van moeders in
hoog-endemische gebieden hebben gedurende het eerste half jaar enige
bescherming door passief verkregen antilichamen en door het foetaal
hemoglobine HbF.
Eenmaal opgebouwde semi-immuniteit gaat snel verloren in een
niet-endemisch malariagebied. Semi-immune personen die langer dan één
jaar onafgebroken in een gebied zonder malariatransmissie hebben
gewoond, dienen dan ook dezelfde voorzorgen in acht te nemen als
niet-immunen bij een bezoek aan endemische malariagebieden. Erfelijke
factoren spelen een rol bij de weerstand tegen malaria. Mensen met een
heterozygote vorm van sikkelcelanemie (AS) en G6PD-deficiëntie zijn
mogelijk beschermd tegen de ernstige vormen van malaria, zij dienen
echter wel de gebruikelijke profylaxe toe te passen. (Aido02)