Tunga Penetrans - Tungiasis, zandvlo, chigger
zandvlo
Beschrijving
Tungiasis is een parasitaire huidziekte, vaak aan de voeten (tenen, hielen), veroorzaakt door de vrouwelijke zandvlo (Tunga penetrans) die zich ingraaft in de dermis van de gastheer. Tungiasis komt voor in Zuid en Midden-Amerika, het Caraïbisch gebied, Afrika, Pakistan en India. Honden, katten, varkens en ratten zijn de belangrijkste reservoirs. Wordt steeds vaker in Nederland gezien als importziekte door toename van het reizen naar de tropen (werk, vakantie). Tunga penetrans heeft vele andere namen: zandvlo, 'jigger' (Engels), 'chique' (Frans), 'sika' (Surinaams), 'bicho de pe' (vlo van de voet, Portugees). Tungiasis behoort tot de grotere ectoparasitosen, samen met pediculosis, scabiës en cutane larva migrans, substantiële morbiditeit veroorzakend in endemische gebieden.
|
verspreidingsgebied (rood) |
|
Beloop infectie
De volwassen vlo is roodbruin, het mannetje is ongeveer 0.5 mm lang, het vrouwtje 1 mm. Ze leven bij voorkeur op een warme, droge, schaduwrijke en zanderige bodem, in stoffige hutten, veestallen en andere dierbehuizingen. Het bevruchte vrouwtje probeert zich in de huid van mens of dier in te graven. Na de huid binnengekomen te zijn, vergroot zij zich door bloed en ontwikkelende eieren. Als haar abdomen zwelt, kan zij een afmeting van een centimeter bereiken. De kop van de vlo dringt door tot in de dermis. De achterste abdominale segmenten (het neosoom) blijven door een gat in de hoornlaag verbinding houden met de buitenwereld, zodat de vlo kan blijven ademen en excreet en rijpe eieren naar buiten brengen. Honderden eieren worden op deze manier in een periode van ongeveer drie weken uitgestoten. Nadat de eieren naar buiten gebracht zijn, sterft het vrouwtje in situ, verschrompelt en wordt uitgestoten.
Klinisch beloop Stadium 1: (vlo in statu penetrandi, 30 minuten tot enige uren) Stadium 2: (beginnende hypertrofie met formatie van neosoom) Stadium 3: (maximale hypertrofie, twee dagen tot drie weken na
penetratie) Stadium 4: (drie tot vijf weken na penetratie) Stadium 5: (zes weken tot enige maanden na penetratie) Typisch voor T. Penetrans is dat vaak de hielen, het periunguale deel van
de tenen, of het gebied net onder de nagelrand is aangedaan, de reden
hiervoor is onbekend. De zandvlo kan ook op handen, ellebogen, billen en in
de genitale regio worden aangetroffen. De vlo kan tot 250 keer haar eigen
lengte springen. Als zich meerdere laesies tegelijkertijd voordoen, zijn de
parasieten vaak in clusters aanwezig, vaak op hielen, tenen en voetzolen. De
aandoening kan gecompliceerd worden door secundaire superinfectie van de
laesie(s). Vaak door stafylokokken, streptokokken, maar ook Clostridiae
kunnen hierbij betrokken zijn. Niet-gevaccineerde individuen kunnen door
tungiasis met tetanus geïnfecteerd worden. Bij ruptuur tijdens verwijdering,
waarbij monddelen van de parasiet blijven vastzitten, kan er forse lokale
ontsteking ontstaan. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld door een combinatie van klinisch beeld, beloop,
en anamnese (recent in buitenland geweest in endemische gebieden). Eventueel
aanvullend onderzoek: dermatoscopie (soms is lozing van eieren hierbij
waarneembaar). Behandeling In alle gevallen de vlo / vlooien verwijderen. In de tropen wordt de vlo
er meestal met een (steriele) naald uitgepeuterd, eventueel na reinigen met
alcohol of ether (doodt de vlo). Om de vlo er netjes uit te krijgen zonder
resten achter te laten is het eigenlijk nodig om de opening iets te
vergroten. Bij aanwezigheid van meer faciliteiten kan men dat doen (zonodig
na lokale anaesthesie) door de opening te omboren met een 4 mm biopteur of
te vergroten met een of meer mes sneetjes. Daarna de vlo verwijderen met
pincet en/of kleine curette. Goed reinigen en eventueel nabehandelen met
lokale antiseptica (b.v. flammazinezalf of betadine jodiumzalf) om
secundaire infectie te voorkomen. Check tetanus vaccinatie status, zonodig
revaccineren (zie onder tetanus). Preventie Voorlichting aan toeristen over het bestaan van de aandoening en advies
om afgesloten schoeisel te dragen in endemische gebieden.
Aspect van de laesie is afhankelijk van de fase waarin de infectie zich
bevindt. Er kunnen vijf stadia worden onderscheiden:
Op de plaats van penetratie is aanvankelijk een kleine erythemateuze
papel met een zwarte pit zichtbaar, met of zonder erythemateuze halo. De
patiënt klaagt vaak over jeuk.
Laesie duidelijker aanwezig, groeiende wittige papel ontstaat met in
het midden een zwarte punt (het anale / genitale deel van de vlo) omgeven
door erytheem.
Hypertrofie wordt macroscopisch zichtbaar, een zwelling met scherpe
begrenzing en vastelastische consistentie ontstaat, frequent omringd door
lokale desquamatie. Typisch voor deze fase is het uitstoten van eieren en
faeces. De laesie wordt nu als pijnlijk ervaren, er ontstaat een
vreemdlichaam reactie bij de patiënt.
Een zwarte crusta bedekt een naar binnenwaarts gekrulde laesie met
hierin de dode parasiet. De dode vlo wordt in de dermis van de gastheer
geëlimineerd, een circulaire depressie in de epidermis achterlatend.
Een rond litteken in het stratum corneum is karakteristiek voor dit
stadium.
DD (afhankelijk van stadium infectie):
Stadium 1: vreemd lichaam reactie, splinter, zee-egel punt.
Stadium 2: (persistant) insectensteek, acute paronychia.
Stadium 3: furunculaire myiasis (infestatie door vliegenlarven), persistant
insect bite, scabiës, dermoid cyste, pyodermie (bij purulente laesie).
Stadium 4: locaal gangreen, acrolentigineus melanoom.
R/ Stromectol (ivermectine tab 3 mg), 200 microg/kg lichaamsgewicht eenmalig
(overeenkomend met 15-24 kg 3 mg, 25-35 kg 6 mg, 36-50 kg 9 mg, 51-65 kg 12
mg, 66-79 kg 15 mg, vanaf 80 kg 18 mg). Bij multipele lesies.
R/ Ambilhar (niridazole, Ciba Geigy, te importeren op artsenverklaring) 30
mg/kg. Bij multipele lesies.