Hyalomma virusinfectie, Krim-Congo koorts
Dodelijke teek slaat
toe in Turkije
Turkije raakt steeds meer in de ban van
een dodelijk virus dat wordt overgedragen door teken.
In de eerste helft van 2008 zijn er al meer dan twintig mensen omgekomen als gevolg van
tekenbeten.
De beestjes, behorend tot het tekengeslacht Hyalomma, brengen de virusziekte
Krim-Congo koorts over, die gepaard gaat met inwendige bloedingen.
De afloop is dodelijk als er niet snel wordt ingegrepen, aldus het centrum.
De virusziekte steekt in Turkije sinds 2002 steeds vaker de kop op.
De afgelopen zes jaar zijn zeker 114 mensen overleden, vooral herders en
boeren, aldus de Turkse media.
Het verspreidingsgebied van de teek breidt zich steeds verder uit. De teek
komt vooral voor in Midden- en Oost-Turkije.
Het diertje is vooralsnog niet in de toeristische gebieden gesignaleerd in
het westen en zuiden van het land.
De naam Krim-Congovirus is ontleend aan de plaatsen waar deze ziekte voor
het eerst werd ontdekt.
In 1944 werden Sovjetsoldaten op de Krim getroffen door deze ziekte. In de
jaren vijftig werd de kwaal ontdekt in Belgisch Congo.
Algemeen
In 1944-1945 vond er op de Krim een hemorragische koortsuitbraak plaats.
Meer dan tweehonderd landarbeiders en Sovjetsoldaten die betrokken waren bij
het binnenhalen van de oogst werden getroffen door de ziekte. Enkele jaren
later werd het vermoeden bevestigd dat deze ziekte wordt veroorzaakt door
een virus dat door teken wordt overgedragen. Inoculatie van proefpersonen
met een suspensie van Hyalomma-teken leidde, ondanks het toedienen van
antibiotica, tot eenzelfde ziektebeeld. In 1967 kon het virus worden
geïsoleerd uit klinisch materiaal van een patiënt. Eind jaren 60 bleek dit
isolaat serologisch identiek te zijn aan een virus dat ruim tien jaar
daarvoor was geïsoleerd bij een kind met koorts in Belgisch Congo. Deze
observatie leidde tot het bijeenvoegen van de verschillende voorheen voor
deze isolaten gehanteerde namen. Krim-Congo hemorragische koorts is een
ernstig ziektebeeld, waarbij een sterfte van 30 tot 50% wordt gezien.
Verwekker
De familie der Bunyaviridae bestaat uit vijf genera: Bunyavirus, Nairovirus,
Hantavirus, Phlebovirus en Tospovirus. Krim-Congovirus vormt één van de
zeven species binnen het genus Nairovirus. Het virus wordt, zoals de meeste
andere bunyavirussen, overgedragen door een geleedpotige vector: teken die
behoren tot het genus Hyalomma en andere tekensoorten binnen de familie der
Ixodidae. De viruspartikels hebben een diameter van 80-120 nm. Het genoom
bestaat uit drie negatief gepolariseerde RNA-segmenten. Nieuwe virionen
verlaten de cel door afsplitsing van het celmembraan of door opname in het
golgicomplex, gevolgd door exocytose. Via beide routes wordt een envelop
verkregen. Verlies van deze envelop leidt tot inactivatie van het virus.
Pathogenese
Infectie met Krim-Congovirus leidt bij de mens, in tegenstelling tot andere
vertebraten, over het algemeen tot een ernstig ziektebeeld. Na lokale
virusreplicatie vindt verspreiding van het virus plaats via bloed- en
lymfebanen. Vooral mononucleaire fagocyten, endotheelcellen en hepatocyten
vormen een doelwit. In de lever vindt op grote schaal replicatie plaats, wat
gepaard gaat met leverschade variërend van focale tot algehele necrose. Ook
in andere weefsels en organen ontstaan oedeem, necrose en bloedingen,
waarbij een relatief geringe ontstekingsreactie aanwezig is. Trombocytopenie
en het verbruik van fibrinogeen ontstaan vaak in een vroeg stadium van de
ziekte en wijzen op het ontstaan van diffuse intravasale stolling.
Leukocytopenie is in veel gevallen eveneens aanwezig, vaak gepaard gaand met
het optreden van co-infecties. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten
leidt de infectie tot het ontstaan van algeheel orgaanfalen en shock.
Incubatieperiode
De incubatieperiode bedraagt 1 tot 13 dagen, meestal 4 dagen.
Ziekteverschijnselen
Uit serologisch onderzoek moet worden geconcludeerd dat asymptomatische of
milde infecties met Krim-Congovirus regelmatig voorkomen. De meeste
infecties leiden echter tot een acuut, ernstig ziektebeeld. De ziekte
presenteert zich in de regel met koorts, myalgie en malaise. Daarnaast
worden symptomen zoals braken, hoofdpijn, sufheid, buikpijn, diarree,
icterus, hepatomegalie, splenomegalie, artralgie, lymfadenopathie, keelpijn
en hoesten vaak gerapporteerd. Hemorragische symptomen, zoals petechiën,
ecchymosen, epistaxis, hematemesis en melena, worden bij 50 tot 95% van de
patiënten beschreven. Deze symptomen ontstaan vaak in een vroeg stadium van
de ziekte.
Leukopenie en trombocytopenie ontstaan eveneens vaak in het beginstadium van
de ziekte. Trombocytopenie, verlenging van de stollingstijd en verhoging van
de hoeveelheid fibrinedegradatieproducten zijn frequent aanwezig en
weerspiegelen het proces van diffuse intravasale stolling dat vaak optreedt.
Het gemiddelde sterftepercentage is 30-50%. De acute fase van de ziekte
duurt over het algemeen 2 tot 3 weken. Gedurende de convalescentieperiode
worden vaak restverschijnselen zoals polyneuropathie, hoofdpijn, verminderde
visus en gehoorverlies gerapporteerd. Deze symptomen herstellen vaak op
langere termijn.
Verhoogde kans op ernstig beloop
Leeftijd
Tussen de verschillende leeftijdscategorieën bestaan geen grote verschillen qua gerapporteerde sterfte. Krim-Congo hemorragische koorts wordt zelden bij jonge kinderen gezien.
Geslacht
De sterftepercentages zijn bij mannen en vrouwen ongeveer gelijk.
Zwangerschap
Infectie met Krim-Congovirus leidt in veel gevallen tot spontane abortus. Of zwangerschap is gerelateerd aan een hogere kans op maternale sterfte is onbekend.
Immuniteit
Zowel IgM als IgG zijn na 7 tot 9 dagen aantoonbaar. Infecties met een
letaal beloop vormen hierop in de regel een uitzondering, in deze gevallen
wordt vaak geen significante antistofproductie waargenomen. Gedurende de
tweede of derde week van de ziekte bereiken de IgM-titers een maximum,
waarna deze vervolgens in de loop van ongeveer 4 maanden dalen tot onder de
detectiewaarde. De IgG-titers kunnen nog geruime tijd stijgen en zijn tot
jaren na de infectie aantoonbaar. Neutraliserende antistoffen worden over
het algemeen slechts in beperkte hoeveelheden aangemaakt.
Microbiologische diagnostiek
Virale hemorragische koorts
Diagnostiek van virale hemorragische koorts wordt verricht door middel van antigen-, antistof- en/of genoomdetectie. In Nederland wordt deze diagnostiek enkel uitgevoerd in het Laboratorium voor Virologie van het Erasmus MC te Rotterdam. Vooraankondiging en overleg over het type materiaal, de verpakking en de wijze van transport zijn noodzakelijk. Daarnaast dient er te worden overlegd over de wijze van inactivatie van eventueel aanwezig virus in het betreffende materiaal: toevoeging van Triton® X-100 of verhitting tot 56°C.
Besmetting
Reservoir
Meerdere tekensoorten uit de familie der Ixodidae dienen als vector, en in veel gevallen tevens als reservoir voor het Krim-Congovirus. Met name het genus Hyalomma speelt een grote rol. Besmetting van teken vindt plaats wanneer teken zich voeden met bloed van viremische dieren.
Het virus persisteert bij veel van deze teken gedurende de verschillende levensfases: larven en nymfen blijven besmettelijk tot in de volwassen levensfase. Bij enkele tekensoorten wordt het virus tijdens de paring overgedragen van mannelijke op vrouwelijke teken. Binnen ten minste twee tekensoorten, Hyalomma en Dermacentor, kan Krim-Congovirus via de verticale route worden overgedragen: het virus werd geïsoleerd uit eicellen en nuchter nageslacht. Bij onderzoek van besmette Hyalomma truncatum-teken werd aangetoond dat het virus vooral in de speekselklieren en geslachtsorganen repliceert.
Een groot aantal diersoorten, variërend van egels en hazen tot runderen en paarden, wordt in endemische gebieden regelmatig besmet met Krim-Congovirus. Infectie leidt in de regel niet of nauwelijks tot symptomen. Hoewel Hyalomma-teken frequent parasiteren op vogels, blijken deze over het algemeen niet gevoelig te zijn voor infectie. Zowel in veldstudies als in experimenten waarbij vogels met het virus werden geïnoculeerd, werden slechts sporadisch infecties vastgesteld. Struisvogels (Struthio camelus) zijn echter wel gevoelig. Subcutane inoculatie van struisvogels met het virus leidt tot infectie waarna het virus tot enkele dagen na inoculatie kan worden geïsoleerd uit bloed en weefsels. Op verschillende Zuid-Afrikaanse boerderijen waar struisvogels worden gefokt voor de vleesindustrie werd bij ongeveer een kwart van deze dieren antistoffen tegen het virus aangetroffen.
Besmettingsweg
Besmettingsbron
Infecties worden over het algemeen opgelopen via tekenbeten. Contact met weefsels en lichaamsvloeistoffen van besmette mensen en dieren leidt eveneens vaak tot infecties.
Op grond van epidemiologische studies wordt geconcludeerd dat aerogene transmissie tijdens het natuurlijk beloop van de ziekte zelden plaats vindt. Onder omstandigheden waarbij aerosolen ontstaan, zoals bij bepaalde medische procedures en bij bewerkingen van materiaal in het laboratorium, is het gevaar van aerogene transmissie echter zeer reëel.
Porte d'entrée
Transcutane besmetting, zoals bij een tekenbeet plaatsvindt, leidt over het algemeen tot infectie. Overdracht van het virus via intacte huid en slijmvliezen komt eveneens vaak voor. Infecties kunnen bijvoorbeeld ontstaan na het tussen de vingers pletten van teken, slachten van vee of drinken van ongepasteuriseerde melk. Huidcontact met besmette patiëntenmaterialen, zoals bloed en braaksel, leidt eveneens vaak tot besmetting.
Besmettelijke periode
Incubatieperiode
Gedurende de incubatieperiode komt transmissie van Krim-Congovirus zelden voor.
Acute fase
De patiënt is gedurende de gehele periode van ziekte besmettelijk.
Convalescentieperiode
Gedurende enige tijd na het doormaken van de ziekte blijft de patiënt potentieel besmettelijk. Zo kan Krim-Congo tot meer dan 14 dagen na aanvang van de ziekte uit bloed worden geïsoleerd.
Besmettelijkheid
In de late fase van de ziekte, vooral wanneer er hemorragische symptomen aanwezig zijn, is de besmettelijkheid het grootst. Nosocomiale transmissie van Krim-Congo hemorragische koorts is veelvuldig gerapporteerd. Daarnaast zijn er enkele laboratoriumbesmettingen gerapporteerd. Bloed-bloedcontact leidt in meer dan 30% van de gevallen tot infectie, andere vormen van contact met infectieus bloed leiden in ongeveer 10% van de gevallen tot infectie. Uit besmet bloed dat bij 4ºC wordt bewaard, kan tot na 10 dagen virus worden geïsoleerd.
Verspreiding
Risicogroepen
Tot de risicogroep voor virale hemorragische koorts behoren personen met koorts (lichaamstemperatuur >38°C) die in een periode van 21 dagen hieraan voorafgaand mogelijk zijn blootgesteld aan besmetting: men heeft verbleven in een gebied waar één of meerdere van deze virussen endemisch zijn of men heeft anderszins mogelijk contact gehad met lichaamsmaterialen, -vloeistoffen of aerosolen van personen of dieren die waarschijnlijk besmet zijn met een van deze virussen.
Wanneer een persoon voldoet aan de hierboven beschreven criteria, dienen isolatiemaatregelen te worden genomen. Men wordt tevens verzocht om een vooraankondiging te doen aan de GGD.
Specifieke risicogroep
Krim-Congo hemorragische koorts wordt binnen de endemische gebieden regelmatig gezien bij herders, veehouders, slagers, veeartsen en militairen.
Verspreiding in de wereld
Het verspreidingsgebied van Krim-Congo hemorragische koorts omvat grote delen van Azië en Afrika. Verschillende Europese landen behoren eveneens tot het natuurlijk verspreidingsgebied: Bulgarije, Griekenland, Turkije, Albanië, Servië, Bosnië, Kroatië en delen van Rusland.
De incidentie van de ziekte is wisselend per regio. Zo leek gedurende lange tijd Krim-Congo hemorragische koorts in Turkije zelden voor te komen, sinds enige jaren wordt de ziekte er echter frequent gezien.
Voorkomen in Nederland
Behoudens twee importgevallen van Lassakoorts hebben zich in Nederland voor zover bekend geen andere gevallen van virale hemorragische koorts, zoals infectie met Krim-Congovirus, voorgedaan.
Primaire preventie
Immunisatie
Actieve immunisatie
In Oost-Europa en Rusland bestaat ervaring met het gebruik van een formaline-geïnactiveerd vaccin. Zo wordt medisch en militair personeel dat werkzaam is in endemische gebieden in Bulgarije sinds 1974 gevaccineerd. Gedurende twintig jaar voorafgaand aan invoering van dit vaccinatieprogramma bedroeg het totaal aantal gerapporteerde geïnfecteerde personen in dit land 1.105. Van 1975 tot 1996 werd een aanzienlijk kleiner aantal ziektegevallen waargenomen: 279 patiënten. Onder het gevaccineerde militaire personeel werd geen enkel geval van ziekte gezien.
Passieve immunisatie
Toediening van humaan convalescentieserum en van paarden afkomstig immuunserum ter behandeling van Krim-CongoAlgemene preventieve maatregelen
Algemene primaire preventie bestaan uit het vermijden van tekenbeten of contact met lichaamsvloeistoffen en -materialen van mogelijk besmette mensen en dieren.