Retinitis pigmentosa, RP

retinitis

ten

Inleiding
Retinitis pigmentosa (RP) is een erfelijke oogaandoening, waarbij (delen) van de retina (netvlies) afsterven en in de retina pigment wordt afgezet. Het pigment vormt zich aanvankelijk vooral aan de rand van de retina; de macula blijft gespaard. In een later stadium kan de hele retina aangedaan zijn. De meeste gevallen van RP gaan gepaard met het afsterven van de lichtgevoelige cellen van het netvlies, de zogenaamde staafjes en kegeltjes. De staafjes zijn van belang voor het waarnemen van verschil tussen licht en donker, de kegeltjes zijn van belang voor het zien van kleur. De staafjes sterven eerder, en in grotere mate af, dan de kegeltjes. Dit verklaart dat de patiënten in eerste instantie nachtblind worden, en pas (veel) later ook overdag problemen met hun gezichtsvermogen krijgen. RP is een zeldzame ziekte, die bij ongeveer 1 op de 4000 personen voorkomt.

Diagnose
Een aantal kenmerken van RP:

Nachtblindheid is het eerste symptoom.
Gezichtsvermogen blijft behouden in het vroege en midden stadium.
Fotofobie kan in het laatste stadium voorkomen.
Gedeeltelijk verlies van het vermogen om “vanuit de ooghoeken” waar te kunnen nemen, uiteindelijk leidend tot kokervisus.
Pigment afzettingen, aanvankelijk aan de rand van de retina.
Doorbloeding van de retina verslechterd.
Oogzenuw ziet er anders uit.

De belangrijkste test voor het vaststellen van de diagnose RP, is een elektroretinogram (ERG). Kenmerkend zijn een verminderde amplitude van de b-golf, en ook van de a-golf. Als slechts een (klein) deel van de retina door de ziekte is aangetast, kan het ERG er normaal uitzien.

Verloop
Bij een typische RP wordt over een periode van enige tientallen jaren het gezichtsvermogen slechter. In extreme gevallen verloopt het sneller, en is men binnen 20 jaar blind. De ziekte kan ook langzamer verlopen, waarbij het gezichtsvermogen niet ernstig wordt belemmerd.

Beginstadium
Nachtblindheid is het belangrijkste symptoom. Dit kan in de eerste levensjaren optreden, maar ook veel later. Milde nachtblindheid wordt vaak niet opgemerkt. Tieners bemerken soms hun nachtblindheid tijdens het uitgaan en nachtelijke feestelijkheden.

Tussenstadium
De nachtblindheid en kokervisus geven aanleiding tot problemen bij het ’s avonds autorijden, lopen in het donker of op een onverlichte trap. Bij het autorijden ziet men overstekende verkeersdeelnemers over het hoofd, een uitgestoken hand tijdens het handenschudden wordt gemist, regelmatig trapt men ongewenst op wat er zoal op de grond kan liggen. Bleke kleuren, met name geel en blauw tinten, kan men moeilijker onderscheiden. Fotofobie (overgevoeligheid voor licht) kan voorkomen. Diffuus wit licht wordt als vervelend ervaren, bijvoorbeeld als er veel witte bewolking is. Een en ander kan aanleiding geven tot problemen met het lezen; enerzijds kan men bij weinig licht niet goed zien, maar bij te fel licht ook niet. Als de macula is aangedaan (macula-oedeem), verminderd het centrale gezichtsvermogen, waardoor lezen eveneens wordt bemoeilijkt. Cataract (vertroebeling van de lens van het oog) kan voorkomen. Dit verslechtert het gezichtsvermogen.

Eindstadium
Het is voor de patiënt niet mogelijk om zelfstandig op pad te gaan, vanwege de toegenomen kokervisus. Lezen gaat moeizaam, soms alleen nog met een vergrootglas. De overgevoeligheid voor (fel) licht is verergerd. Het verloop van de ziekte gaat nog steeds geleidelijk, en patiënten kunnen nog jarenlang korte stukjes lezen. Als het centrale gezichtsvermogen afneemt, wordt lezen onmogelijk. Men blijft wel licht/donker verschil zien, met name vanuit de ooghoeken; men is praktisch blind.

Men kan RP ook indelen op basis van de leeftijd waarop de ziekte zich openbaart, het uiterlijk van de achterkant van het oog en de manier waarop de ziekte kan worden geërfd.

Ziekten waar RP een onderdeel van is
Onderstaande aandoeningen komen zelden voor.

Syndroom van Usher. Doofheid en RP. In 14% van de gevallen blijkt RP onderdeel van deze ziekte.
Syndroom van Bardet Biedl.
Syndroom van Senior Loken;
Syndroom van Alport;
Syndroom van Cohen;
Syndroom van Jeune;
Syndroom van Cockayne;
Ziekte van Bassen Korntzweig;
Ziekte van Bietti;
Ziekte van Refsum;
Ziekte van Batten;
Syndroom van Zellweger.

Oorzaak
RP is een erfelijke ziekte. Tenminste 45 genen/loci kunnen RP veroorzaken. Meestal via het patroon van Mendeliaanse overerving. Het gaat hierbij om RP die geen onderdeel van een ander syndroom is. In 1990 werd het eerste gen voor RP ontdekt: rodopsine. Waarschijnlijk zijn er nog veel meer genen die RP veroorzaken. De genetica van RP is bijzonder complex: vaak is er sprake van veranderingen in meerdere genen en dezelfde mutatie kan zelfs bij gezinsleden tot verschillende symptomen leiden.

De betrokken genen zijn verantwoordelijk voor de productie van bepaalde stofjes die van belang zijn voor de stofwisseling in de staafjes (en soms kegeltjes).

Als de diagnose is gesteld, kan het zijn dat familieleden ook geïnformeerd worden over de erfelijke eigenschappen van RP, of dat hen wordt verzocht een genetisch onderzoek te laten doen. Dit hangt samen met de genetische variatie van RP.

Aandoeningen die RP-achtige effecten kunnen veroorzaken

Aangeboren nachtblindheid.
Fundus albipunctatus (zeldzaam).
Vitamine A tekort.

Een belangrijk onderscheid met RP is, dat in de 3 bovenstaande situaties de ziekte niet in stadia verloopt zoals bij RP.

Behandeling
Tot op heden is er geen behandeling die het voortschrijden van de aandoening remt, of die het gezichtsvermogen herstelt. Er is enig onderzoeksbewijs waaruit blijkt dat bepaalde zaken wellicht toch het ziekteproces enigszins zouden kunnen vertragen.

Maatregelen ter afremming van het ziekteproces

Bescherming tegen licht
Sommige vormen van RP zijn deels licht-afhankelijk. Men kan patiënten daarom aanraden om een donkere zonnebril te dragen. Het dragen van een bril met geel-oranje glazen vermindert (ook binnen) de overgevoeligheid voor licht. Aan de zijkanten van de bril kan men opzetstukken plaatsen, die hinderlijk zijdelings inkomend licht blokkeren.

Vitaminen en visolie
Vitamine A en E kunnen de staafjes en kegeltjes beschermen, vanwege hun voedende en anti-oxidatieve eigenschappen. Vitamine E 400 IE per dag. Vitamine A wordt gegeven in doses van 15.000 IE per dag. Men dient de vitamine A alleen in overleg met een arts te gebruiken: betreft hoge dosering waarbij de hoeveelheid in het bloed moet worden bepaald, en de leverfunctie regelmatig dient te worden gecontroleerd. Vitamine A is niet geschikt voor patiënten met een afwijking van het ABCA4-gen. Uit onderzoek blijkt dat DHA (bestanddeel van visolie/omega-3 vetzuren) 1200 mg/dag (5 capsules) een gunstig effect heeft. Door de combinatie van vitamine A en visolie zou het gezichtsvermogen 20 jaar langer behouden blijven, bij iemand die deze combinatie is gaan gebruiken toen hij/zij in de dertig was. Over het gebruik van vitamine A en E, bestaat in de medische wereld geen consensus.

Behandeling van complicaties
Cataract en macula-oedeem zijn de meest voorkomende complicaties van RP. De vertroebeling van de ooglens verslechtert het centrale gezichtsvermogen en kan overgevoeligheid voor licht veroorzaken. Een eenvoudige operatie, waarbij de lens wordt vervangen door een kunst exemplaar, kan dit verhelpen. Een acute macula-oedeem kan vaak met acetazolamide 500 mg worden verholpen. Het macula-oedeem van RP patiënten is echter meestal chronisch, de acetazolamide helpt dan niet. Dorzolamide, op het oog aangebracht, is geen effectief middel.

Toekomstige behandeling
Verschillende strategieën worden onderzocht op hun bruikbaarheid als behandelmethode voor RP. Tot op heden is geen van deze behandelingen bij de mens bruikbaar.

Gentherapie; RPE65 cDNA

Geneesmiddelen; 9-cis retinal, NAD-analoga

Groeifactoren; CNTF, GDNF, BDNF, bFGF

Transplantatie van cellen of weefsel

Micro-elektronica die de functie van delen van het netvlies overneemt